Особенности нарушения пищеварения у детей. Тонкая кишка ребенка

Тема 6. ОСНОВЫ РАЦИОНАЛЬНОГО ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ

Различные отделы желудочно-кишечного тракта играют весьма неодинаковую роль в пищеварении новорожденного и грудного ребенка первых месяцев жизни. При питании молоком ферментативная обработка в ротовой полости не значительна вследствие непродолжительного нахождения здесь пищи. Секреция слюнных желез в первые месяцы низкая, так как слизистая рта бедна слюнными железами. С появлением молочных зубов слюноотделение усиливается.

Слюна детей, представляющая собой смесь секретов слюнных желез, чаще имеет нейтральную реакцию, реже – слабокислую и слабощелочную, pH = 6,0 - 7,8. В слюне обнаруживается фермент альфа-амилаза, который расщепляет крахмал. У новорожденных этот фермент отличается небольшой активностью, в последующие месяцы активность его быстро нарастает, достигая максимального показателя к 2 - 7 годам жизни. Позднее в слюне появляется второй фермент – альфа-глюкозидаза (мальтаза), которой нет у грудных детей. Действие слюны способствует створаживанию молока в желудке мелкими и нежными хлопьями, способствуя желудочному пищеварению.

Наибольшая ферментативная активность слюны наблюдается в период от одного до четырех лет. Наряду с ферментами, в слюне детей обнаружен лизоцим, обладающий бактерицидным действием. Помимо ферментов в слюне содержится слизистое вещество муцин, некоторые азотистые вещества и ряд минеральных солей: фосфатов, бикарбонатов, натрий, калий, кальций.

Пищевод у детей раннего возраста имеет воронкообразную форму с расширением в кардиальной части и слабо выраженным сужением. Слизистая пищевода нежна, легкоранима, богата кровеносными и лимфатическими сосудами. Мышечный слой, эластическая ткань и слизистые железы развиты недостаточно.

У грудных детей желудок имеет горизонтальное положение. Когда ребенок начинает стоять и ходить – принимает вертикальное положение. Для желудка детей раннего возраста характерно слабое развитие дна. Свойственные взрослым пропорции между различными частями желудка устанавливаются у детей к 10 - 12 годам. Емкость желудка у новорожденного в среднем равна 30 - 33 мл. В дальнейшем она увеличивается приблизительно на 20 - 25 мл в месяц, достигая к трем месяцам 100 мл, к году – 250 мл.

Слизистая желудка в период раннего детства толстая, богата кровеносными сосудами, но бедна эластической тканью, имеет слаборазвитый мышечный слой и мало лимфатических узлов. Сфинктер входа в желудок выражен очень слабо, а мышечный слой привратника, наоборот, – достаточно сильно, что приводит к срыгиванию.

Общее число желудочных желез относительно мало. Секреторная функция понижена. К концу второго года жизни эти гистологические особенности постепенно сглаживаются. Кислотность и ферментативная сила желудочного сока значительно увеличиваются к концу первого года.

У новорожденных кислая реакция сока поддерживается молочной кислотой. Синтез соляной кислоты начинается с 4-го месяца жизни. К 1 году рН сока составляет 3 - 4, свободная кислотность равна 10, а общая -
23 титр. ед. В возрасте 1 - 5 лет уровень рН = 1 - 2, как у взрослых. Вследствие недостаточного количества соляной кислоты протеолитическая активность ферментов низкая, и только 20 - 30 % поступающего белка переваривается в желудке. К 1 году протеолитическая активность увеличивается в 2,5 - 3 раза.

Оптимум действия пепсина наступает при рН, = 1,5 – 2,5. Хотя желудочное содержимое у грудных детей даже в разгар пищеварения почти никогда не достигает большой кислотности, тем не менее, у них происходит пептическое расщепление значительной части белков молока. Количество пепсина у детей зависит от возраста, состояния здоровья, конституционных особенностей, способа вскармливания и целого ряда других экзогенных и эндогенных моментов. Пепсин у детей имеет низкую активность. В желудочном соке детей содержится фермент катепсин (первичная протеаза). Оптимум действия катепсина наступает при рН = 5 - 6. В связи с вышеизложенным ребенку до 8 месяцев дача белковой пищи, кроме молока, должна быть ограниченной.

Химозин желудочного сока детей действует при pH = 0,6 - 6,5. Он может действовать не только при слабокислой, но и при нейтральной и даже слабощелочной реакциях, что важно для переваривания белков молока у детей раннего возраста, у которых кислотность в желудке даже в разгар пищеварения не достигает значительной степени.

Липаза переваривает эмульгированные жиры, особенно легко гидролизует жиры молока. Активность ферментов с возрастом увеличивается. Липолиз у детей, находящихся на грудном вскармливании, происходит значительно энергичнее, чем у детей на искусственном питании, так как у первых расщепление жиров в желудке происходит не только за счет липазы желудочного сока, но и за счет липазы женского молока.

Отделение желудочного сока у детей в основном подчиняется тем же физиологическим закономерностям, что и у взрослого человека. В качестве возбудителя секреции в самом раннем возрасте наибольшее значение имеет рефлекторное и гуморальное действие пищи в полости рта и желудка. Условные раздражители обнаруживают свое влияние несколько позже. Рефлекторное влияние на секрецию желудочных желез осуществляется через блуждающий нерв при раздражении рецепторов полости рта и желудка и находится под контролем переднего отдела гипоталамуса. В более поздние сроки к безусловно-рефлекторным возбудителям секреции присоединяется условно-рефлекторный раздражитель (время еды, запах, вид еды и т.д.). Нервно-гуморальная регуляция секреции осуществляется за счет гормонов, вырабатываемых непосредственно в стенке желудка или кишечника (гастрин, энтерогастрин, гастрогастрин, энтерогастрон, урогастрон) под влиянием гистамина, жира или НСl, которые способны оказывать стимулирующее или тормозящее влияние на секрецию желудочных желез.

Моторная функция желудка у детей раннего возраста несколько замедленна, перистальтика вялая. При естественном вскармливании пища находится в желудке приблизительно в течение двух-трех часов.

Наиболее энергичный рост тонкой кишки наблюдается в первые пять лет, особенно в возрасте от одного до трех лет, в связи с переходом от молочной пищи к смешанному питанию. В возрасте от 10 до 15 лет снова отмечается рост кишечника, в основном за счет толстой кишки. Длина кишечника у грудного ребенка превышает длину тела в 6 раз (у взрослого в 4,5 раза). Сигмовидная и прямая кишки в раннем возрасте относительно длиннее, чем у взрослого. Пищеварение в двенадцатиперстной кишке у детей, как и у взрослых, совершается под влиянием сока поджелудочной железы, кишечного сока и желчи. Содержимое желудка, частично переварившееся, в виде пищевой кашицы, пропитанной кислым желудочным соком, движениями желудка передвигается к его пилорическому отделу и порциями проходит из желудка в двенадцатиперстную кишку, куда открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы. В отличие от желудка клеточное развитие поджелудочной железы заканчивается уже в первые месяцы жизни человека, чем и объясняется особенность процесса в ранний период развития, так как поджелудочная железа является основным местом для выработки пищеварительных ферментов. Рост и развитие поджелудочной железы продолжается до одиннадцати лет.

В состав сока поджелудочной железы входят:

ферменты: трипсиноген, амилаза, мальтоза, липаза; нуклеаза у детей отсутствует;

неорганические вещества – соли натрия, калия, кальция, железа и др., создающие щелочную реакцию сока.

Механизм регуляции сокоотделения такой же, как и у взрослых: гуморальный (секретин, холецистокинин) и рефлекторный. Гуморальный механизм у детей играет наибольшую роль в процессе регуляции пищеварения.

Печень обильно васкуляризована, наблюдается слабое развитие соединительной ткани, недостаточная дифференцировка паренхимы. Клетки печени у детей меньше, чем у взрослых. Дольчатость печени выявляется уже к первому году жизни. Печень богата железом. С восьми лет у ребенка печень имеет уже почти такое же строение, как и у взрослого. Размеры печени у детей относительно больше, чем у взрослых.

Функции печени (особенно барьерная и антитоксическая) в первые годы жизни ребенка развиты недостаточно. Это касается также депонирующей (в отношении регуляции количества циркулирующей крови) и регулирующей (в отношении углеводного и жирового обмена) функций печени.

Желчеобразование отмечается уже у трехмесячного плода. Интенсивность желчеобразования и желчеотделения с возрастом увеличивается. Желчь бедна желчными кислотами, холестерином, лецитином и солями, но богата водой, муцином, пигментами, а в период новорожденности и мочевиной. Количество отделяемой желчи у ребенка, соответственно его массе, в 4 раза больше, чем у взрослого.

Тонкий кишечник грудного ребенка относительно длиннее, чем у подростков, и обладает хорошо развитой слизистой оболочкой при слабом мышечном слое.

Ворсинки тонких кишок и лимфатический аппарат хорошо развиты, миалинизация нервных сплетений не закончена, ферментативная сила пищеварительных желез незначительна у новорожденных, но с возрастом нарастает. В кишечном соке имеются все ферменты, нужные для кишечного пищеварения, причем они менее активны, чем в старшем возрасте.

Состав кишечного сока:

слизь – 40 - 50%, NaHCO 3 – 2%, NaCl – 0,6% (реакция сока щелочная, колеблется от 7,3 до 7,6).

ферменты: эрепсин, липаза, амилаза, мальтаза, сахараза, нуклеаза, энтерокиназа, щелочная фосфотаза и др. (всего около 22 ферментов).

Слабое развитие мышечного слоя и эластических волокон в кишечной стенке, нежность слизистой оболочки и богатство ее кровеносными сосудами, хорошее развитие ворсинок и складчатость слизистой оболочки при некоторой недостаточности секреторного аппарата и, наконец, незаконченность развития нервных путей являются важнейшими анатомо-физиологическими особенностями детского кишечника, способствующими легкому возникновению функциональных расстройств его моторики и секреции. Этим отчасти объясняется склонность к запорам у детей. Регуляция кишечной секреции осуществляется рефлекторным и гуморальным путем.

Гниение в кишечнике здоровых грудных детей первых месяцев жизни совершенно отсутствует, и у них не образуются такие продукты, как индол, скатал, фенол и др. В кишечнике более старших детей одновременно протекают процессы и брожения, и гниения. Характер и интенсивность их зависят от особенностей пищи ребенка и бактериальной флоры кишечника.

Время прохождения пищи через желудочно-кишечный тракт у ребенка короче, чем у взрослого, что зависит от относительной длины пищеварительного тракта, а также от рода вскармливания:

при грудном вскармливании – 13 часов;

при смешанном – 14,5 часов;

при искусственном вскармливании – 16 часов;

при даче овощей – 15 часов.

Расщепление пищи, начатое в полости рта и желудка, продолжается в кишечнике. Пептоны и некоторое количество еще не расщепленных в желудке нативных белков подвергаются триптическому перевариванию, частично доводящему их до стадии аминокислот, частично – до стадии полипептидов различной сложности. Последние подвергаются гидролизу за счет воздействия трипсина. Действие трипсина у детей более значительно, чем пепсина, так как пептическое переваривание в раннем возрасте имеет второстепенное значение.

Желудочная, поджелудочная и кишечная липазы в сочетании с липазой женского молока расщепляют жиры на жирные кислоты и глицерин. Аминолитическое действие поджелудочной железы значительно расширяется и дополняется за счет мальтозы, лактозы, инвертазы и других карбогидраз.

У детей, как и у взрослых, существует и пристеночное пищеварение. У новорожденных, в отличие от детей старшего возраста, преобладает брожение, а не гниение.

Незрелость пищеварительной системы ребенка, таким образом, выражается в недостаточности и своеобразии ферментативного аппарата в различных отделах желудочно-кишечного тракта. Эта особенность требует своеобразного питания детей, особенно в течение первого года жизни. Большое значение имеют периодичность кормления ребенка в течение суток, учет количества и химического состава молока, потребленного ребенком.

У детей более раннего возраста в желудке интенсивно всасываются водные растворы. В толстых кишках всасывается главным образом вода. Продукты переваривания пищи всасываются в основном в тонких кишках. Белки всасываются в виде аминокислот и частично в виде более сложных полипептидов. Некоторые белки сыворотки крови, жидкий казеин и другие в очень небольших количествах могут реабсорбироваться и в неизменном виде. Жиры всасываются в виде глицерина, мыл и жирных кислот. Последние, вступая в соединение со щелочами кишечника, желчи и панкреатического сока, омыляются и становятся растворимыми в воде, а с желчными кислотами они образуют легко растворимые и хорошо всасываемые холеиновые комплексы.

Углеводы всасываются в виде моносахаридов, но, возможно, частично и в виде декстринов.

Чем младше ребенок, тем более проницаема стенка как для продуктов неполного переваривания пищи (диатез), так и для микробов. У новорожденного кишечная стенка проницаема для токсинов, гормонов и иммунных тел (женское молоко).

Знания физиологических процессов желудочно-кишечного тракта помогут родителям, валеологам, медицинским работникам, диетологам назначать оптимальные варианты питания ребенку в зависимости от возраста, индивидуальных особенностей. Например, нельзя перекармливать новорожденного ребенка, зная, что емкость желудка всего 20 - 25 мл, сфинктер входа в желудок выражен слабо, а мышечный слой привратника, наоборот, - достаточно сильно, что приводит к срыгиванию; пепсин у детей до года имеет низкую активность, в связи с этим ребенку до 8 месяцев дача белковой пищи, кроме молока, должна быть ограниченной. Реакция слюны в первые месяцы жизни ребенка чаще слабокислая, поэтому у новорожденных и детей раннего возраста возможны развитие в полости рта инфекции и рост грибков Candida, что требует определенной коррекции в питании.

Важно также подчеркнуть, что при изменении характера питания адаптационные изменения ферментов происходят не сразу. В течение определенного промежутка времени пищеварительный тракт, действующий по инерции, не обеспечивает выработку ферментов, необходимых для оптимальной переработки продуктов нового рациона. При этом возникает опасность развития расстройства пищеварения; необходима постепенность введения нового вида пищи, начиная с малых его количеств, без одновременных изменений в составе других компонентов пищи. Выполнение основных законов питания особенно важно для растущего организма: отставание в массе тела, росте, физиологическом и психическом развитии, вызванное нерациональным питанием, не может быть исправлено коррекцией химического состава пищи и увеличением ее количества, так как после достижения определенного возраста эти изменения оказываются необратимыми.

Пищеварительная система у детей : рост и развитие ребёнка определяются оптимальным функционированием органов пищеварения.

Функциональные возможности пищеварительной системы на разных этапах развития организма не одинаковы, что требует дифференциального подхода к вскармливанию и питанию в зависимости от возраста ребёнка. Формирование пищеварительной системы у детей начинается с 3—4-й недели эмбрионального развития.

Полость рта у новорождённого в связи с процессом сосания имеет характерные особенности. У годовалого ребёнка размеры полости рта относительно малы; на твёрдом нёбе уже нет поперечных складок; слизистая оболочка нежная, суховатая, ярко-красная (из-за множества кровеносных сосудов). Язык большой и почти полностью заполняет ротовую полость; мышцы языка и губ хорошо развиты; на языке - все виды вкусовых сосочков; хорошо развиты жевательные мышцы.

Слюнные железы у новорождённого развиты слабо и в первые 6—8 недель жизни слюны выделяется немного, однако железы созревают быстро и к концу 2-го года по строению подобны железам взрослых. См. также Зубы.

Пищевод у новорождённых детей и детей раннего возраста имеет воронкообразную форму с расширением в кардиальной его части; эластическая и мышечная ткань развита слабо, в слизистой оболочке много кровеносных сосудов и почти полностью отсутствуют железы. Желудок у новорождённых имеет цилиндрическую или плоскую форму, при наполнении жидкой пищей становится округлым; по мере развития мышечных слоёв и изменения характера пищи принимает ретортоподобную форму.

Вместимость желудка у новорождённых 30—35 мл, к 3-м месяцам - до 100 мл, к году - до 200- 300 мл. Дно и кардиальная часть его у новорождённых и детей раннего возраста развиты слабо; пилорическая часть оформляется к 4—6, дно — к 10-11 мес., а сфинктер кардиальной части — лишь к 8 годам. Слизистая оболочка желудка богата сосудами и бедна эластической тканью; имеет те же железы, что и у взрослых.

Мышечные слои стенки желудка развиты слабо, а привратника — сравнительно сильно, что предрасполагает к срыгиваниям и рвотам у детей первых месяцев жизни. Двенадцатиперстная кишка у новорождённых и детей первых месяцев жизни имеет кольцевидную форму, но после 6 месяцев становится такой, как у взрослых. Наиболее интенсивный рост её происходит в первые 5 лет.

Форма и размеры тонкого кишечника у детей с возрастом изменяются. Слепая кишка у новорождённых и детей 1-го года жизни воронкообразной формы, после года похожа на слепой мешок, к 7 годам приближается к форме взрослых. Червеобразный отросток в первые 2 года имеет форму воронки с широким входом, через который внутрь его попадает содержимое слепой кишки и также свободно выходит оттуда; длина его у новорождённых несколько больше, чем у взрослых.

Восходящая часть толстой кишки у детей раннего возраста относительно короткая, поперечно-ободочная в связи с малой длиной брыжейки менее подвижна, нисходящая - относительно длинная. К 4 годам восходящая и нисходящая части по длине становятся примерно равными. Сигмовидная кишка в первые годы жизни относительно длинная, с широкой брыжейкой; может иметь глубокие изгибы, способствующие развитию первичных запоров, особенно на 1-м году жизни.

Прямая кишка у новорождённых и детей грудного возраста также несколько длиннее, чем у взрослых; ампулярная часть отсутствует. Слизистая и подслизистая оболочки её плохо фиксированы и легко могут выпадать при напряжении ребёнка.

Печень у новорождённых занимает почти половину объёма брюшной полости и составляет 4,38% массы тела. В постнатальном периоде увеличение её массы замедляется и отстаёт от увеличения массы тела. У детей первых 6 месяцев жизни печень выступает из-под края рёберной дуги на уровне правой сосковой линии на 2—3 см, в возрасте до 2 лет — на 1,5 см, 3—7 лет — 1,2 см. Печень, выполняя многообразные функции пищеварения и метаболизма веществ, является одним из основным кроветворения органов. Дольчатое строение печени выявляется к году. К 8 годам гистологическое строение печени идентично печени взрослого.

Жёлчный пузырь у новорождённых имеет веретенообразную форму, у более старших - грушевидную; до 5 лет дно его проецируется вправо от средней линии на 1,5—2 см ниже рёберной дуги. У большинства детей расположение жёлчного пузыря не выходит из-под края печени.

Поджелудочная железа у новорождённых гладкая, к 5—6 годам уплотняется и принимает такую же форму, как у взрослых; масса её у новорождённых от 2 до 3,6 г, длина — 4-6 см, толщина — 1— 2 см; к 2—2,5 года масса увеличивается до 20 г, к 10-12 - до 30 г. Поджелудочная железа у новорождённых располагается на границе брюшной полости и забрюшинного пространства на уровне XII грудного — I поясничного позвонков; тело её спереди прикрыто желудком, головка лежит в пространстве, огибаемом двенадцатиперстной кишкой, хвостовая часть направлена косо кверху.

На 2-м году жизни устанавливаются такие же топографические взаимоотношения поджелудочной железы с другими органами, как у взрослых.

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Заболевания органов пищеварения у детей дошкольного и школьного возраста составляют 79,3 случая на 1000 детей. Удельный вес функциональных нарушений системы пищеварения с возрастом у детей снижается, и одновременно нарастает частота органических заболеваний. Для диагностики заболеваний органов пищеварения важное значение имеет анализ жалоб, знание и учет анатомо-физиологических особенностей желудочно-кишечного тракта ребенка.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ

Формирование органов пищеварения начинается с 3-4-й недели эмбрионального периода, когда из энтодермальной пластинки образуется первичная кишка. На переднем конце ее на 4-й неделе возникает ротовое отверстие, а несколько позднее на противоположном конце появляется анальное отверстие. Кишка быстро удлиняется, а с 5-й недели эмбрионального периода кишечная трубка разграничивается на два отдела, являющиеся основой для формирования тонкой и толстой кишок. В этот период начинает выделяться желудок - как расширение первичной кишки. Одновременно идет образование слизистой, мышечной и серозной оболочек желудочно-кишечного тракта, в которых формируются кровеносные и лимфатические сосуды, нервные сплетения, эндокринные клетки.

В первые недели беременности у плода закладывается эндокринный аппарат желудочно-кишечного тракта и начинается продукция регуляторных пептидов. В процессе внутриутробного развития нарастает число эндокринных клеток, повышается содержание в них регуляторных пептидов (гастрина, секретина, мотилина, гастрального ингибирующего пептида (ГИП), вазо-активного интестинального пептида (ВИП), энтероглкжагона, соматостатина, нейротензина и др.). Одновременно повышается реактивность органов-мишеней по отношению к регулятор-ным пептидам. Во внутриутробном периоде закладываются периферические и центральные механизмы нервной регуляции деятельности желудочно-кишечного тракта.

Во время внутриутробного развития до имплантации зародыша в стенку матки его питание происходит за счет запасов в цитоплазме яйцеклетки. Эмбрион питается секретами слизистой оболочки матки и материалом желточного мешка (гистотрофный тип питания). Со времени образования плаценты основное значение приобретает гемотрофное (трансплацентарное) питание, обеспечиваемое транспортом питательных веществ из крови матери к плоду через плаценту. Оно играет ведущую роль до рождения ребенка.

С 4-5 мес внутриутробного развития начинается деятельность органов пищеварения и совместно с гемотрофным происходит амниотрофное питание. Суточное количество поглощаемой плодом жидкости в последние месяцы беременности может достигать более 1 л. Плод поглощает амниотическую жидкость, содержащую питательные вещества (белки, аминокислоты, глюкозу, витамины, гормоны, соли и др.) и гидролизующие их ферменты. Некоторые ферменты поступают в амниотическую жидкость от плода со слюной и мочой, вторым источником их является плацента, третий источник - организм матери (ферменты через плаценту и минуя ее могут поступать в амниотическую жидкость из крови беременной женщины).

Часть питательных веществ всасывается из желудочно-кишечного тракта без предварительного гидролиза (глюкоза, аминокислоты, некоторые димеры, олигомеры и даже полимеры), так как кишечная трубка плода имеет высокую проницаемость, энтероциты плода способны к пиноцитозу. Это важно учитывать при организации питания беременной женщины с целью профилактики аллергических заболеваний. Некоторая часть питательных веществ амниотической жидкости переваривается ее же ферментами, то есть в амниотическом питании плода большую роль играет аутолитический тип пищеварения. Амниотрофное питание типа собственного полостного пищеварения может осуществляться со 2-й половины беременности, когда клетками желудка и поджелудочной железы плода секретируются пепсиноген и липаза, хотя их уровень низкий. Амниотрофное питание и соответствующее ему пищеварение имеют значение не только для поставки питательных веществ в кровь плода, но и как подготовка органов пищеварения к лактотрофному питанию.

У новорожденных и детей первых месяцев жизни полость рта относительно мала, язык большой, хорошо развиты мышцы рта и щек, в толще щек имеются жировые тельца (комочки Биша), отличающиеся значительной упругостью в связи с преобладанием в них твердых (насыщенных) жирных кислот. Эти особенности обеспечивают полноценное сосание груди. Слизистая оболочка полости рта нежная, суховатая, богата кровеносными сосудами (легко ранима). Слюнные железы развиты слабо, продуцируют мало слюны (в большей степени функционируют подчелюстная, подъязычная железы у детей грудного возраста, у детей после года и взрослых - околоушная). Активно функционировать слюнные железы начинают к 3-4-му месяцу жизни, но даже в возрасте 1 года объем слюны (150 мл) составляет 1/10 от количества ее у взрослого человека. Ферментативная активность слюны в раннем возрасте составляет 1/3-1/2 от ее активности у взрослых, однако уровня взрослых она достигает в течение 1 -2 лет. Хотя ферментативная активность слюны в раннем возрасте низкая, ее действие на молоко способствует его створаживанию в желудке с образованием мелких хлопьев, что облегчает гидролиз казеина. Гиперсаливация в 3-4-месячном возрасте обусловлена прорезыванием зубов, слюна может вытекать изо рта из-за неумения детей глотать ее. Реакция слюны у детей первого года жизни нейтральная или слабокислая - это может способствовать развитию молочницы слизистой оболочки полости рта при неправильном уходе за ней. В раннем возрасте в слюне низкое содержание лизоцима, секреторного иммуноглобулина А, это обусловливает ее низкую бактерицидность и необходимость соблюдения правильного ухода за полостью рта.

Пищевод у детей раннего возраста имеет воронкообразную форму. Длина его у новорожденных составляет 10 см, с возрастом она увеличивается, при этом диаметр пищевода становится больше. В возрасте до года слабо выражены физиологические сужения пищевода, особенно в области кардиального отдела желудка, что способствует частому срыгиванию пищи у детей 1-го года жизни.

Желудок у детей грудного возраста расположен горизонтально, дно его и кардиальный отдел развиты слабо, что объясняет склонность детей первого года жизни к срыгиванию и рвоте. По мере того как ребенок начинает ходить, ось желудка становится более вертикальной, и к 7-11 годам он расположен так же, как у взрослого. Емкость желудка у новорожденного составляет 30- 35 мл, к году увеличивается до 250-300 мл, к 8 годам достигает 1000 мл. Секреторный аппарат желудка у детей 1-го года жизни развит недостаточно, в слизистой оболочке желудка у них меньше желез, чем у взрослых, и функциональные способности их низкие. Хотя состав желудочного сока у детей такой же, как у взрослых (соляная кислота, молочная кислота, пепсин, сычужный фермент, липаза), но кислотность и ферментативная активность более низкие, что определяет низкую барьерную функцию желудка и рН желудочного сока (4-5, у взрослых 1,5-2,2). В связи с этим белки недостаточно расщепляются в желудке пепсином, они расщепляются в основном катепсинами и гастриксином, вырабатываемыми слизистой оболочкой желудка, оптимум действия их - при рН 4-5. Липаза желудка (вырабатываемая пилорическим отделом желудка) расщепляет в кислой среде вместе с липазой женского молока до половины жиров женского молока. Эти особенности необходимо учитывать при назначении различных видов питания ребенку. С возрастом секреторная деятельность желудка увеличивается. Моторика желудка у детей первых месяцев жизни замедлена, перистальтика вялая. Сроки эвакуации пищи из желудка зависят от характера вскармливания. Женское молоко задерживается в желудке 2-3 ч, коровье - 3- 4 ч, что свидетельствует о трудностях переваривания последнего.

Кишечник у детей относительно длиннее, чем у взрослых. Слепая кишка подвижна из-за длинной брыжейки, аппендикс поэтому может располагаться в правой подвздошной области, смещаться в малый таз и в левую половину живота, что создает трудности в диагностике аппендицита у детей раннего возраста. Сигмовидная кишка относительно длинная, это предрасполагает к запорам у детей, особенно если у матери молоко содержит повышенное количество жира. Прямая кишка у детей первых месяцев жизни также длинная, со слабой фиксацией слизистого и подслизистого слоя, в связи с чем при тенезмах и упорных запорах возможно ее выпадение через анальное отверстие. Брыжейка более длинная и легко растяжимая, что может приводить к перекрутам, инвагинациям и другим патологическим процессам. Возникновению инвагинации у детей раннего возраста способствует и слабость илеоцекальной заслонки. Особенностью кишечника у детей является лучшее развитие циркулярной мускулатуры, чем продольной, что предрасполагает к спазмам кишечника и кишечной колике. Особенностью органов пищеварения у детей является также слабое развитие малого и большого сальника, а это ведет к тому, что инфекционный процесс в брюшной полости (аппендицит и др.) часто ведет к разлитому перитониту.

Секреторный аппарат кишечника к моменту рождения ребенка в целом сформирован, в кишечном соке находятся те же ферменты, что и у взрослых (энтерокиназа, щелочная фосфа-таза, липаза, эрипсин, амилаза, мальтаза, лактаза, нуклеаза и др.), но активность их низкая. Под влиянием кишечных ферментов, главным образом поджелудочной железы, происходит расщепление белков, жиров и углеводов. Однако рН сока двенадцатиперстной кишки у детей раннего возраста слабокислый или нейтральный, поэтому расщепление белка трипсином ограничено (для трипсина оптимальный рН - щелочной). Особенно напряженно идет процесс переваривания жиров из-за низкой активности липолитических ферментов. У детей, находящихся на грудном вскармливании, эмульгированные желчью липиды на 50% расщепляются под влиянием липазы материнского молока. Переваривание углеводов происходит в тонком кишечнике под влиянием амилазы поджелудочной железы и дисахаридаз кишечного сока. Процессы гниения в кишечнике у здоровых детей грудного возраста не происходят. Особенности строения кишечной стенки и большая ее площадь определяют у детей раннего возраста более высокую, чем у взрослых, всасывательную способность и вместе с тем недостаточную барьерную функцию из-за высокой проницаемости слизистой оболочки для токсинов и микробов.

Двигательная функция желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста также имеет ряд особенностей. Перистальтическая волна пищевода и механическое раздражение нижнего его отдела пищевым комком вызывают рефлекторное раскрытие входа в желудок. Моторика желудка складывается из перистальтики (ритмические волны сокращения от кардиального отдела до привратника), перистолы (сопротивление, оказываемое стенками желудка растягивающему действию пищи) и колебаний тонуса стенки желудка, которое появляется через 2-3 ч после приема пищи. Моторика тонкого кишечника включает маятникообразное движение (ритмические колебания, которые осуществляют перемешивание кишечного содержимого с кишечным секретом и создают благоприятные условия для всасывания), колебание тонуса кишечной стенки и перистальтику (червеобразные движения по ходу кишечника, содействующие продвижению пищи). В толстом кишечнике отмечаются также маятникообразные и перистальтические движения, а в проксимальных отделах - антиперистальтика, способствующая формированию каловых масс. Время прохождения пищевой кашицы по кишечнику у детей короче, чем у взрослых: у новорожденных - от 4 до 18 ч, у более старших - около суток. Следует отметить, что при искусственном вскармливании этот срок удлиняется. Акт дефекации у грудных детей происходит рефлекторно без участия волевого момента, и лишь к концу первого года жизни дефекация становится произвольной.

Новорожденный в первые часы и дни жизни выделяет первородный кал, или меконий, в виде густой массы темно-оливкового цвета без запаха. В дальнейшем испражнения здорового грудного ребенка имеют желтую окраску, кислую реакцию и кисловатый запах, причем консистенция их кашицеобразная. В более старшем возрасте стул становится оформленным. Частота стула у грудных детей - от 1 до 4-5 раз в сутки, у детей старшего возраста - 1 раз в сутки.

Кишечник ребенка в первые часы жизни почти свободен от бактерий. В дальнейшем желудочно-кишечный тракт заселяется микрофлорой. В полости рта у грудного ребенка можно обнаружить стафилококки, стрептококки, пневмококки, кишечную палочку и некоторые другие бактерии. В кале появляются кишечные палочки, бифидобактерии, молочнокислые палочки и др. При искусственном и смешанном вскармливании фаза бактериального инфицирования происходит быстрее. Бактерии кишечника способствуют процессам ферментативного переваривания пищи. При естественном вскармливании преобладают бифидобактерии, молочнокислые палочки, в меньшем количестве - кишечная палочка. Кал светло-желтый с кисловатым запахом, мазевидный. При искусственном и смешанном вскармливании в связи с преобладанием процессов гниения в кале много кишечной палочки, бродильная флора (бифидофлора, молочнокислые палочки) имеется в меньшем количестве.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ

ОМСК - 2010

Учебное пособие «Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта у детей», предназначенное для студентов педиатрического факультета, издается по решению ЦМК Омской государственной медицинской академии и учебно-методического объединения по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России.

Рецензенты: д.м.н., профессор Ю.Г. МУХИНА

Д.м.н. М.А. ЛИВЗАН

Потрохова Е.А., Соботюк Н.В. Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта у детей: учебное пособие /Е.А. Потрохова, Н.В. Соботюк// Омск, 2009 – 105 с.

В пособии изложены современные представления о функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта у детей. Приведены классификации, освещены вопросы клиники, диагностики, представлены основные группы препаратов, используемых при лечении данной патологии.

1. ВЕДЕНИЕ………………………………………………………………….4

2. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ…………………5

3. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ………………………………….. 11

3.1 История вопроса……………………………………………….…11

3.2 Эпидемиология…………………………………………………...12

3.3 Этиология и патогенез……………………………………….….13

3.4 Классификация……………………………………….………….19

3.5 Диагностика………………………………………………………21

3.6 Лечение……………………………………………………………28

3.6.1 Коррекция психоневрологических нарушений……………………………………………………28

3.6.2 Диетотерапия………………………………..…………32

3.6.3 Медикаментозная терапия…………………………...37

4. ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ…………………………………………...…65

4.1. Младенческая регургитация………………………………..…65

4.2 Руминационный синдром……………………………………….66

4.3 Синдром циклической рвоты………………………………..…67

4.4 Младенческая колика…………………………………………...70

4.5 Функциональная диарея………………………………………..72

4.6 Младенческая затрудненная дефекация (дисхезия)…………75

4.7 Функциональный запор…………………………………………75

4.8 Аэрофагия…………………………………………………………78

4.9 Функциональная диспепсия……………………………………79

4.10 Синдром раздраженного кишечника………………………...83

4.11 Абдоминальная мигрень………………………………………87

4.12 Функциональная абдоминальная боль……………………...88

4.13 Функциональное недержание кала…………………………..91

5. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ДЕТЬМИ С ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА…………………………………………….…95

6. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ………………………………………………...97

7. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ……………………………….…………98

8. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………….103

ВВЕДЕНИЕ

В последние годы в целом отмечается рост числа заболеваний желудочно-кишечного тракта: в 1999 году болезни органов пищеварения у детей составили 450 случаев на 10000 детского населения, а в 2003 году – 525, у подростков соответственно – 402 и 412. Болезни органов пищеварения относятся к наиболее распространенным заболеваниям детского возраста, занимая по частоте II место. При изучении структуры заболеваемости отмечается, что первое место занимают функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта.

Проблема функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта приобретает все большую актуальность, что обусловлено повсеместной распространенностью этой патологии и сопряженными с ней многочисленными проблемами. Каждый второй житель нашей планеты имеет такие нарушения, как функциональная диспепсия, дисфункция желчевыводящих путей, синдром раздраженного кишечника, которые существенно ухудшают качество жизни, ограничивают социальную и трудовую деятельность. Во всем мире на диагностику и лечение функциональных расстройств ЖКТ ежегодно тратятся сотни миллионов долларов. В то же время многие врачи по-прежнему относятся к этой патологии как к несущественной и не требующей лечения.

Диагностика функциональных нарушений часто вызывает значительные трудности у практических врачей, приводя к большому числу ненужных обследований, а главное, к нерациональной терапии. При этом часто приходится сталкиваться не столько с незнанием проблемы, сколько с ее непониманием. В терминологическом плане следует дифференцировать функциональные нарушения и нарушения функции, два созвучных, но несколько различных понятий, теснейшим образом связанных между собой. Нарушение функции того или иного органа может быть связано с любой причиной, в том числе и с органическим его повреждением. Функциональные нарушения, в этом свете, можно рассматривать как частный случай нарушения функции органа, не связанного с органическим его повреждением.

Углубление знаний врача по проблеме функциональной патологии желудочно-кишечного тракта в детском и подростковом возрасте, своевременное и качественное профилактическое и диспансерное наблюдение, лечение с использованием современных схем, смещение акцента оказания помощи гастроэнтерологическим больным на амбулаторно-поликлиническую службу является одним из условий профилактики органических заболеваний желудочно-кишечного тракта в последующие возрастные периоды.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ

Зародыш до имплантации в стенку матки питается за счет запасов в цитоплазме яйцеклетки. Эмбрион питается секретами слизистой оболочки матки и материалом желточного мешка (гистотрофный тип питания). Со времени образования плаценты основное значение приобретает гемотрофное (трансплацентарное) питание, обеспечиваемое транспортом питательных веществ из крови матери к плоду через плаценту. Оно играет ведущую роль до рождения ребенка.

В первые недели беременности у плода закладывается эндокринный аппарат желудочно-кишечного тракта и начинается продукция регуляторных пептидов. В процессе внутриутробного развития нарастает число эндокринных клеток, повышается содержание в них регуляторных пептидов (гастрина, секретина, мотилина, гастрального ингибирующего пептида, вазоактивного интестинального пептида, энтероглюкагона, соматостатина, нейротензина и др.). Одновременно повышается реактивность органов-мишеней по отношению к регуляторным пептидам. Во внутриутробном периоде закладываются периферические и центральные механизмы нервной регуляции деятельности желудочно-кишечного тракта.

У плода желудочно-кишечный тракт начинает функционировать уже на 16-20-й неделе внутриутробной жизни. К этому времени выражен глотательный рефлекс, в слюнных железах обнаруживается амилаза, в желудочных - пепсиноген, в тонкой кишке - секретин. Нормальный плод заглатывает большое количество амниотической жидкости, отдельные компоненты которой гидролизуются в кишечнике и всасываются. Не подвергшаяся перевариванию часть содержимого желудка и кишечника идет на образование мекония. С 4-5 месяцев внутриутробного развития начинается деятельность органов пищеварения и совместно с гемотрофным происходит амниотрофное питание. Суточное количество поглощаемой плодом жидкости в последние месяцы беременности может достигать более 1 л. Плод поглощает амниотическую жидкость, содержащую питательные вещества (белки, аминокислоты, глюкозу, витамины, гормоны, соли и др.) и гидролизующие их ферменты. Некоторые ферменты поступают в амниотическую жидкость от плода со слюной и мочой, вторым источником их является плацента, третий источник - организм матери (ферменты через плаценту и, минуя ее, могут поступать в амниотическую жидкость из крови беременной женщины).

У новорожденных и детей первых месяцев жизни полость рта относительно мала, язык большой, хорошо развиты мышцы рта и щек, в толще щек имеются жировые тельца (комочки Биша), отличающиеся значительной упругостью в связи с преобладанием в них твердых (насыщенных) жирных кислот. Эти особенности обеспечивают полноценное сосание груди. Слизистая оболочка полости рта нежная, суховатая, богата кровеносными сосудами (легко ранима). Слюнные железы развиты слабо, продуцируют мало слюны (в большей степени функционируют подчелюстная, подъязычная железы у детей грудного возраста, у детей после года и взрослых - околоушная). Активно функционировать слюнные железы начинают к 3-4-му месяцу жизни, но даже в возрасте 1 года объем слюны (150 мл) составляет 1/10 от количества ее у взрослого человека. Ферментативная активность слюны в раннем возрасте составляет 1/3-1/2 от ее активности у взрослых, однако уровня взрослых она достигает в течение 1 -2 лет. Хотя ферментативная активность слюны в раннем возрасте низкая, ее действие на молоко способствует его створаживанию в желудке с образованием мелких хлопьев, что облегчает гидролиз казеина. Гиперсаливация в 3-4-месячном возрасте обусловлена прорезыванием зубов, слюна может вытекать изо рта из-за неумения детей глотать ее. Реакция слюны у детей первого года жизни нейтральная или слабокислая - это может способствовать развитию молочницы слизистой оболочки полости рта при неправильном уходе за ней. В раннем возрасте в слюне низкое содержание лизоцима, секреторного иммуноглобулина А, что обусловливает ее низкую бактерицидность и необходимость соблюдения правильного ухода за полостью рта.

Пищевод у детей раннего возраста имеет воронкообразную форму. Длина его у новорожденных составляет 10 см, с возрастом она увеличивается, при этом диаметр пищевода становится больше. Относительно короткий пищевод способствует тому, что часть желудка находится в грудной полости, а часть - в брюшной. В пищеводе имеется 3 физиологических сужения: в области соприкосновения пищевода с задней стенкой левого желудочка (во время эзофагоскопии при прохождении эндоскопа через этот отдел могут наблюдаться различные нарушения ритма сердца); при прохождении через диафрагму; на уровне бифуркации трахеи. Переход пищевода в желудок во все периоды детского возраста расположен на уровне X и XI грудного позвонка.

Желудок у детей грудного возраста расположен горизонтально, дно его и кардиальный отдел развиты слабо, отсутствует плотное охватывание пищевода ножками диафрагмы, все эти особенности в сочетании с повышенным интрагастральным давлением объясняет склонность детей первого года жизни к срыгиванию и рвоте. По мере того как ребенок начинает ходить, ось желудка становится более вертикальной, и к 7-11 годам он расположен так же, как у взрослого. Емкость желудка у новорожденного составляет 30- 35 мл, к году увеличивается до 250-300 мл, к 8 годам достигает 1000 мл. Секреторный аппарат желудка у детей 1-го года жизни развит недостаточно, в слизистой оболочке желудка у них в 2,5 раза меньше желез на 1 килограмм массы тела по сравнению со взрослыми. Хотя состав желудочного сока у детей такой же, как у взрослых (соляная кислота, молочная кислота, пепсин, сычужный фермент, липаза), но кислотность и ферментативная активность более низкие, что определяет низкую барьерную функцию желудка и рН желудочного сока (рН желудочного сока в первые 6-12 часов - 1,0-2,0 за счет молочной кислоты, затем очень быстро в течение нескольких дней повышается до 6,0; к концу первой недели – рН 4,0-6,0; к концу 1 года – рН 3,0-4,0; у взрослых рН - 1,5-2,2). Высокий рН желудка, с одной стороны, сохраняет целостность поступаемых с грудным молоком противоинфекционных факторов, в том числе иммуноглобулинов, с другой стороны, приводит к недостаточному расщеплению белков в желудке пепсином (необходимый рН для активности пепсина – 1-1,5), поэтому белки расщепляются в основном катепсинами и гастриксином, вырабатываемыми слизистой оболочкой желудка, оптимум действия их - при рН 4-5. Липаза желудка (вырабатываемая пилорическим отделом желудка, оптимум активности при рН – 4,0-8,0) расщепляет в кислой среде вместе с липазой женского молока до половины жиров женского молока. Эти особенности необходимо учитывать при назначении различных видов питания ребенку. С возрастом секреторная деятельность желудка увеличивается. Моторика желудка у детей первых месяцев жизни замедлена, перистальтика вялая. Сроки эвакуации пищи из желудка зависят от характера вскармливания. Женское молоко задерживается в желудке 2-3 ч, коровье - 3-4 ч, что свидетельствует о трудностях переваривания последнего.

Кишечник у детей относительно длиннее, чем у взрослых. У новорожденных нет сальниковых отростков, ленты ободочной кишки едва заметны, гаустры отсутствуют до 6 месяцев. Слепая кишка подвижна из-за длинной брыжейки, аппендикс, поэтому, может располагаться в правой подвздошной области, смещаться в малый таз и в левую половину живота, что создает трудности в диагностике аппендицита у детей раннего возраста.Аппендикс короче (4-5 см у новорожденных, у взрослых 9-12 см), имеет большой диаметр входного отверстия, легко дренируется, поэтому у детей раннего возраста аппендицит развивается редко. Брыжейка тонкого кишечника более длинная и легко растяжимая, что может приводить к перекрутам, инвагинации и другим патологическим процессам. Возникновению инвагинации у детей раннего возраста способствует и слабость илеоцекальной заслонки. Особенностью кишечника у детей является лучшее развитие циркулярной мускулатуры, чем продольной, что предрасполагает к спазмам кишечника и кишечной колике. Слабое развитие малого и большого сальников ведет к тому, что инфекционный процесс в брюшной полости (аппендицит и др.) часто осложняется развитием разлитого перитонита. Восходящая часть ободочной кишки у новорожденных короткая, нисходящая часть слабо подвижна. Сигмовидная кишка относительно длинная, это предрасполагает к запорам у детей, особенно если у матери молоко содержит повышенное количество жира. Прямая кишка у детей первых месяцев жизни также относительно длинная, со слабой фиксацией слизистого и подслизистого слоя, в связи с чем при тенезмах и упорных запорах возможно выпадение слизистой оболочки через анальное отверстие. Ампула прямой кишки слабо дифференцирована, жировая клетчатка не развита, вследствие чего ампула плохо фиксирована. Анус у детей расположен боле дорсально, чем у взрослых на расстоянии 20 мм от копчика.

В кишечнике интенсивно происходят процессы пищеварения, представленные 3 типами: внеклеточным (полостным), мембранным (пристеночным) и внутриклеточным. Внеклеточное (полостное) пищеварение осуществляется в полости кишечника, куда выделяются ферменты из крупных и мелких пищевых желёз; мембранное (пристеночное) пищеварение осуществляется в пространстве собственно ферментами энтероцитов, а также ферментами панкреатического происхождения, абсорбированными различными слоями гликокаликса; внутриклеточное пищеварение осуществляется в специальных вакуолях цитоплазмы эпителия с помощью пиноцитоза. У детей первого года жизни имеет место низкая активность полостного и высокая активность мембранного и внутриклеточного процессов пищеварения.

Секреторный аппарат кишечника к моменту рождения ребенка в целом сформирован, в кишечном соке находятся те же ферменты, что и у взрослых (энтерокиназа, щелочная фосфатаза, липаза, эрипсин, амилаза, мальтаза, лактаза, нуклеаза и др.), но активность их низкая. Под влиянием кишечных ферментов, главным образом поджелудочной железы, происходит расщепление белков, жиров и углеводов. Однако рН сока двенадцатиперстной кишки у детей раннего возраста слабокислый или нейтральный, поэтому расщепление белка трипсином ограничено (для трипсина оптимальный рН - щелочной). Особенно напряженно идет процесс переваривания жиров из-за низкой активности липолитических ферментов. У детей, находящихся на грудном вскармливании, эмульгированные желчью липиды на 50% расщепляются под влиянием липазы материнского молока. Переваривание углеводов происходит в тонком кишечнике под влиянием амилазы поджелудочной железы и дисахаридаз кишечного сока. Процессы гниения в кишечнике у здоровых детей грудного возраста не происходят. Особенности строения кишечной стенки и большая ее площадь определяют у детей раннего возраста более высокую, чем у взрослых, всасывательную способность и вместе с тем недостаточную барьерную функцию из-за высокой проницаемости слизистой оболочки для токсинов и микробов.

Для новорожденного в первые 7 дней после рождения характерна физиологическая диспепсия (физиологический катар кишечника). Первый акт дефекации характеризуется выделением первородного кала, или мекония, в виде густой массы темно-оливкового цвета без запаха. В дальнейшем по мере заселения кишечника разнообразной микрофлорой происходит учащение стула до 5 раз, испражнения становятся жидковатыми, пенистыми с обильным смачиванием пеленок (переходный стул). К 7-му дню устанавливается нормальный микробный пейзаж и появляется молочный стул – горчицеобразный, тестоватой консистенции с кисловатым запахом от 1 до 4-5 раз в сутки. В более старшем возрасте стул становится оформленным, 1 раз в сутки.

Кишечник ребенка в первые часы жизни свободен от бактерий. В дальнейшем желудочно-кишечный тракт заселяется микрофлорой, при этом выделяют 3 этапа: 1 - (асептический)- длится 10-20 часов с момента рождения; 2 - (заселение) - 2-4 дня; 3 - (стабилизация) - 1-1,5 месяца. В полости рта у грудного ребенка можно обнаружить стафилококки, стрептококки, пневмококки, кишечную палочку и некоторые другие бактерии. В кале появляются кишечные палочки, бифидобактерии, молочнокислые палочки и др. При искусственном и смешанном вскармливании фаза бактериального инфицирования происходит быстрее.

Функции микрофлоры

· Защитная - барьер против микробной контаминации, снижение проницаемости слизистой оболочки кишки для макромалекул

· Иммунная - стимуляция созревания лимфоидного аппарата кишечника, созревания фагоцитов.

· Метаболическая

· Синтез витаминов группы В, К

· Обмен железа, желчных кислот, участие в липидном и углеводном обменах

· Пищеварительное расщепление углеводов, синтез ферментов, пристеночное пищеварение, регуляция всасываемости, стимуляция моторики желудочно-кишечного тракта.

Бактерии кишечника способствуют процессам ферментативного переваривания пищи. При естественном вскармливании преобладают бифидобактерии, молочнокислые палочки, в меньшем количестве - кишечная палочка. При искусственном и смешанном вскармливании в связи с преобладанием процессов гниения в кале много кишечной палочки, бродильная флора (бифидофлора, молочнокислые палочки) имеется в меньшем количестве.

Печень у детей относительно большая, у новорожденных она составляет около 4% массы тела (у взрослых - 2% массы тела). У детей раннего возраста желчеобразование менее интенсивное, чем у детей более старшего возраста. Желчь детей бедна желчными кислотами, холестерином, лецитином, солями и щелочью, но богата водой, муцином, пигментами и мочевиной, а также больше содержит таурохолевой, чем гликохолевой кислоты. Важно отметить, что таурохолевая кислота является антисептиком. Желчь нейтрализует кислую пищевую кашицу, что делает возможной деятельность поджелудочного и кишечного секретов. Кроме того, желчь активирует панкреатическую липазу, эмульгирует жиры, растворяет жирные кислоты, превращая их в мыла, усиливает перистальтику толстого отдела кишечника.

Таким образом, система органов пищеварения у детей отличается рядом анатомо-физиологических особенностей, которые отражаются на функциональной способности этих органов. У ребенка на первом году жизни потребность в пище относительно большая, чем у детей старшего возраста. Хотя у ребенка имеются все необходимые пищеварительные ферменты, функциональная способность органов пищеварения ограничена и может быть достаточной только при условии, если ребенок получает физиологическую пищу, а именно женское молоко. Даже небольшие отклонения в количестве и качестве пищи могут вызвать у грудного ребенка расстройства пищеварения (особенно часты они на 1-м году жизни) и в конечном итоге привести к отставанию физического развития.

Анатомо-физиологические особенности. У детей раннего возраста 1) тонкая, нежная, сухая, легкоранимаяслизистая оболочка; 2) богато васкуляризированный подслизистый слой, состо-ящий преимущественно из рыхлой клетчатки; 3) недостаточно развитые, эластическая и мышечная ткани; 4) низкая секреторная функция железистой ткани, отделяющей малое количество пищеварительных соков с низким содержанием ферментов. Эти особенности затрудняют переваривание пищи, если последняя не соответствует возрасту ребенка, снижают барьерную функцию желудочно-кишечного тракта и приводят к частым заболеваниям, создают предпосылки к общей системной реакции на любое патологическое воздействие и требуют очень внимательного и тщательного ухода за слизистыми оболочками.

Полость рта. обеспечивающих акт сосания относительно малый объем полости рта и большой язык, хорошее развитие мышц рта и щек, валикообразные дубликатуры слизистой оболочки десен и поперечные складки на слизистой оболочке губ, жировые тела щеки (комочки Биша). Слюнные железы недостаточно развиты. в 3-4-месячном физиологическое слюнотечение вследствие не выработанного еще автоматизма ее проглатывания.

Пищевод. У детей раннего возраста пищевод имеет воронкообразную форму. Длина его у новорожденных составляет 10 см, у детей 1 года - 12 см, 10 лет - 18 см, диаметр - соответственно 7-8, 10 и 12-15 мм,.

Желудок. У детей грудного возраста желудок расположен горизонтально, при этом пилорическая часть находится вблизи срединной линии, а малая кривизна обращена кзади. Когда ребенок начинает ходить, ось желудка становится более вертикальной. К 7-11 годам он расположен так же, как у взрослых Емкость желудка у новорожденных составляет 30-35 мл, к году увеличивается до 250-300 мл, к 8 годам достигает 1000 мл. Кардиальный сфинктер у грудных детей развит очень слабо, а пилорический функционирует удовлетворительно - срыгиванию («физиологическая аэрофагия»). детей первых месяцев жизни некоторое время держать в вертикальном положении. Секреторный - аппарат желудка у детей первого года жизни развит недостаточно и функциональные способности его низкие.

Состав желудочного сока у детей такой же, как у взрослых (соляная кислота, молочная кислота, пепсин, сычужный фермент, липаза, хлорид натрия), но кислотность и ферментная активность значительно более низкие, определяет низкую барьерную функцию желудка. Это делает абсолютно необходимым выполнение диетических требований в соответствии с возрастом ребенка и тщательное соблюдение сангиг режима во время кормления детей (туалет груди, чистота рук, правильное сцеживание молока, стерильность сосок и бутылочек).

У детей первых месяцев жизни интрагастральный рН отражает нейтральную среду или близок к этому и только к концу первого года жизни снижается до 2,0, обеспечивая максимальную активность пепсина.

Основным действующим ферментом желудочного сока является химозин (сычужный фермент, лабфермент), обеспечивающий первую фазу пищеварения - створаживание молока. Пепсин (в присутствии соляной кислоты) и липаза продолжают гидролиз белков и жиров створоженного молока. Тем не менее особенности ее у детей первого года жизни, которые заключаются в том, что свою активность она может проявлять и в нейтральной среде, при отсутствии желчных кислот, способствуют гидролизу определенной части жиров женского молока в желудке. Созревание секреторного аппарата желудка происходит раньше и интенсивнее у детей, находящихся на искусственном вскармливании. Так, женское молоко задерживается в желудке 2-3 ч, коровье - более длительное время (3-4 ч и даже до 5 ч в зависимости от буферных свойств молока).

Поджелудочная железа. У новорожденного имеет небольшие размеры (длина 5-6 см, к 10 годам - втрое больше), располагается глубоко в брюшной полости, на уровне X грудного позвонка, в последующие возрастные периоды - на уровне I поясничного позвонка. Она хорошо обеспечена кровеноснымисосудами, интенсивный рост и дифференцировка ее структуры продолжаются до 14 лет. Капсула органа менее плотная, чем у взрослых, состоит из тонковолокнистых структур, в связи с чем у детей при воспалительном отеке поджелудочной железы редко наблюдается ее сдавление. Выводные протоки железы широкие, что обеспечивает хороший дренаж. альбумины, глобулины, микроэлементы и электролиты, а также большой набор ферментов, необходимых для переваривания пищи, в том числе протеолитических (трипсин, химопсин, эла-стаза и др.), липолитических (липаза, фосфолипаза А и В и др.) и амилолитичес-ких а- и (3-амилаза, мальтаза, лактаза и др.). Секреторная активность железы достигает уровня секреции взрослых к 5-летиему возрасту.

Печень масса ее у новорожденных составляет 4-6 % от массы тела (у взрослых - 3 %). Паренхима печени малодиффер, дольчатость строения выявляется только к концу первого года жизни, она полнокровна, вследствие чего быстро увеличивается при различной патологии, особенно при инфекционных заболеваниях и интоксикациях.

К 8-летнему возрасту морфологическое и гистологическое строение печени такое же, как и у взрослых, метаболизм непрямого билирубина, высвобождающегося при гемолизе эритроцитов, осуществляется не полностью, результатом чего является физиологическая желтуха.

Желчный пузырь. У новорожденных он расположен глубоко в толще печени и имеет веретенообразную форму, длина его около 3 см. Типичную грушевидную форму приобретает к 6-7 мес и достигает края печени к 2 годам.

Желчь детей по своему составу отличается от желчи взрослых. Она бедна желчными кислотами, холестерином и солями, но богата водой, муцином, пигментами, а в период новорожденности, кроме того, и мочевиной. преобладание таурохолевой кислоты над гликохолевой, так как усиливает бактерицидный эффект желчи и ускоряет отделение панкреатического сока. Желчь эмульгирует жиры, растворяет жирные кислоты, улучшает перистальтику.

Кишечник. У детей кишечник относительно длиннее, чем у взрослых (у грудного ребенка он превышает длину тела в 6 раз, у взрослых - в 4 раза. Слепая кишка и аппендикс подвижны, последний часто располагается атипично, затрудняя тем самым диагностику при воспалении. Сигмовидная кишка относительно большей длины, чем у взрослых, и у некоторых детей даже образует петли, что способствует развитию привычных запоров. С возрастом эти анатомические особенности исчезают. В связи со слабой фиксацией слизистой и подслизистой оболочек прямой кишки возможно ее выпадение при упорных запорах и тенезмах у ослабленных детей. Брыжейка более длинная и легкорастяжимая, в связи с чем легко возникают перекруты, инвагинации кишечных петель и т. д. Сальник у детей до 5 лет короткий, поэтому возможность локализации перитонита на ограниченном участке брюшной полости почти исключается. Из гистологических особенностей следует отметить хорошую выраженность ворсинок и обилие мелких лимфатических фолликулов.

Секреторный аппарат кишечника к моменту рождения ребенка в целом сформирован, и даже у самых маленьких в кишечном соке определяются те же ферменты, что и у взрослых (энтерокиназа, щелочная фосфатаза, эрепсин, липаза, амилаза, мальтаза, лактаза, нуклеаза), но значительно менее активные. В толстом кишечнике секретируется только слизь. Под влиянием кишечных ферментов, главным образом поджелудочной железы, происходит расщепление белков, жиров и углеводов. Особенно напряженно идет процесс переваривания жиров из-за малой активности липолитических ферментов.

В тонком кишечнике, особенно в проксимальных его отделах, абсорбируются витамины A, D, С, группы В.

Особенности строения кишечной стенки и большая ее площадь определяют у детей младшего возраста более высокую, чем у взрослых, всасывательную способность и вместе с тем недостаточную барьерную функцию из-за высокой проницаемости слизистой оболочки для токсинов, микроорганизмов и других патогенных факторов. Легче всего усваиваются составные компоненты женского молока, белок и жиры которого у новорожденных частично всасываются нерасщепленными. Двигательная (моторная) функция кишечника осуществляется у детей очень энергично за счет маятникообразных движений, перемешивающих пищу, и перистальтических, продвигающих пищу к выходу. У грудных детей дефекация происходит рефлекторно, в первые 2 нед жизни до 3-6 раз в сутки, затем реже, в год произвольным актом. В первые 2-3 дня после рождения ребенок выделяет меконий (первородный кал) зеленовато-черного цвета. Он состоит из желчи, эпителиальных клеток, слизи, энзимов, проглоченных околоплодных вод. Испражнения здоровых новорожденных, находящихся на естественном вскармливании, имеют кашицеобразную консистенцию, золотисто-желтую окраску, кисловатый запах. У более старших детей стул бывает оформленным, 1-2 раза в сутки.

Микрофлора. В период внутриутробного развития кишечник плода стерилен. Заселение его микроорганизмами происходит сначала при прохождении родовых путей матери, затем через рот при контакте детей с окружающими предметами. По современным представлениям, нормальная кишечная флора выполняет три основные функции: 1) создание иммунологического барьера; 2) окончательное переваривание остатков пищи и пищеварительных ферментов; 3) синтез витаминов и ферментов. Нормальный состав микрофлоры кишечника (эубиоз) легко нарушается под влиянием инфицирования, неправильного режима питания, а также нерационального использования антибактериальных средств и других препаратов, приводящих к состоянию кишечного дисбактериоза.