Заболевания сердечно сосудистой системы у беременных. Тема: беременность и заболевания сердечно-сосудистой системы

Основное место среди соматической патологии у беременных занимают заболевания сердечно-сосудистой системы. На их долю приходится около по- ловины всех заболеваний внутренних органов. Чаще всего встречаются приоб- ретенные и врожденные пороки сердца, оперированное сердце, гипертоническая болезнь.

Беременность предъявляет повышенные требования к сердечно-сосудистой системе женщины. Адаптивные изменения обусловлены сосуществованием двух организмов — матери и плода. У беременных наблюдается физиологическая тахикардия, более выраженная в III триместре. Одновременно увеличивается ударный и минутный объем сердца. К 28—30-й неделе беременности сердечный выброс увеличивается почти на 30%, в основном за счет учащения сердечных сокращений и увеличения ударного объема сердца. В эти же сроки начинает заметно возрастать объем циркулирующей крови. Снижение периферического сопротивления сосудов и вязкости крови облегчают процесс гемоциркуляции. Эти изменения обеспечивают прогрессирующее увеличение кровотока в матке, плаценте, молочных железах и почках. По мере прогрессирования беременности нарастает потребность организма матери и плода в кислороде, которая во мно- гом обеспечивается за счет гиперфункции сердечной деятельности. Компенса- торные возможности у женщин, страдающих заболеваниями сердечно-сосуди-стой системы, ограничены, поэтому беременность у них нередко протекает осложненно и может привести к декомпенсации сердечной деятельности.
Новую цепь изменений сердечно-сосудистой системы вызывают роды и пос- леродовой период. При каждой схватке кровь из матки выталкивается по на- правлению к сердцу, что на 15—20% увеличивает сердечный выброс, повышает артериальное давление и рефлекторно снижает частоту сердечных сокращений. У женщин, испытывающих боль или страх, происходит еще более выраженное увеличение сердечного выброса. Такая нагрузка на сердце может стать крити- ческой для женщин с сердечной патологией.
Сразу после рождения плода из-за резкого выключения маточно-плацентар- ного кровотока и устранения сдавления нижней полой вены наблюдается быст- рое возрастание объема циркулярующей крови, что увеличивает нагрузку на сердце, и у больных женщин может способствовать возникновению сердечной недостаточности.
Приобретенные пороки сердца. Приобретенные пороки сердца встречают- ся у 6—8% беременных. Чаще всего они имеют ревматическое происхождение. Ревматизм относится к токсико-иммунным заболеваниям. Возбудителем являет- ся р-гемолитический стрептококк группы А. Ревматизм является системным заболеванием соединительной ткани с преимущественной локализацией процес- са в органах кровообращения. Чаще всего заболевают девочки и женщины мо- лодого возраста. Наиболее часто ревматизм поражает митральный клапан, реже — аортальный, еще реже — трехстворчатый.
Стеноз атриовентрикулярного отверстия занимает первое место среди поро- ков ревматической этиологии. При выраженном затруднении тока крови из левого предсердия в левый желудочек происходит возрастание давления в левом предсердии, в легочных венах и капиллярах. Изменения функций сердечно- сосудистой системы во время беременности, выражающиеся в увеличении объ-ема циркулирующей крови, частоты сердечных сокращений и сердечного выб- роса, способствуют развитию отека легких. Риск возникновения гипертензии, отека легких, тромбоэмболии легочной артерии, мерцательной аритмии при стенозе атриовентрикулярного клапана усиливается с возрастающей физической, эмоциональной и гемодинамической нагрузкой в родах.
Недостаточность митрального клапана в изолированной форме встречается редко, чаще она комбинируется со стенозом атриовентрикулярного отверстия и с пороками аортального клапана. Вследствие регургитации крови при недоста- точности митрального клапана наблюдается наполнение левого предсердия, а затем переполнение и расширение левого желудочка. Чрезмерная дилатация левого желудочка приводит к уменьшению систолического объема и к наруше-нию кровообращения (левожелудочковая недостаточность). Подобное наруше-ние кровообращения развивается при выраженной недостаточности митрально- го клапана. Небольшая степень недостаточности или комбинированный митральный порок с преобладанием недостаточности обычно имеют благопри- ятный прогноз. Пролапс митрального клапана встречается относительно редко. Гемодинамические сдвиги при этом в основном обусловлены недостаточностью митрального клапана.
Аортальный стеноз — стеноз устья аорты в чистом виде встречается редко. Обычно он сочетается с аортальной недостаточностью или митральным стено- зом. Сужение устья аорты вдвое не отражается на состоянии больной. При более выраженном аортальном стенозе развивается дилатация полости левого желудочка, в нем повышается давление, уменьшается сердечный выброс. Снача- ла возникает левожелудочковая, а затем и правожелудочковая недостаточность кровообращения.
Влияние беременности на ревматические пороки сердца. Во время беременности, а затем во время родового акта и в послеродовом пери- оде возможно развитие осложнений в виде обострения ревматического процесса, нарастания недостаточности кровообращения и развития острой сердечной недо- статочности.
Обострение ревматического процесса, вследствие особенностей иммунологи- ческого статуса и гормонального фона у беременных, наблюдается довольно редко. Критические периоды обострения ревматизма соответствуют первым 14 нед. и затем 20—32-й неделям бременности. Несколько чаще обострение рев- матизма происходит в послеродовом периоде. В настоящее время все ревмато- логи указывают на преобладание стертых форм ревматического процесса,
Недостаточность кровообращения у женщин с приобретенными пороками сердца может осложнять течение беременности в конце II триместра, во время родов и в первые 2 нед. послеродового периода. Эти периоды принято считать критическими. Однако возможность развития декомпенсации сердечной дея-тельности сохраняется в течение первого года жизни после родов. Развитие недостаточности кровообращения связано не только с характером порока серд- ца, но и с длительностью его существования и возрастом женщины. Факторами, приводящими к декомпенсации сердечной деятельности, являются следующие: 1) нерациональный образ жизни женщины; 2) развитие позднего гестоза; 3) активация ревматического процесса; 4) наличие и обострение хронических очагов инфекции; 5) острые инфекционные (особенно вирусные) заболевания; 6) отсутствие регулярного наблюдения во время беременности акушером и тера- певтом-кардиологом; 7) отсутствие достаточного обезболивания и неправильное ведение родов.
Острая сердечная недостаточность у беременных чаще всего развивается по типу левожелудочковой и проявляется в виде сердечной астмы или отека лег- ких. Эта патология характерна для митрального стеноза вследствие несоответ- ствия притока крови из легких к сердцу и ее оттока.
Особенности течения беременности и родов прирев-матических пороках сердца. Среди акушерских осложнений у боль- ных с пороками сердца часто встречаются ОПГ-гестозы. Особенно часто гестоз осложняет недостаточность аортального клапана. Гестозы развиваются рано, во II триместре беременности, характеризуются латентным течением и плохо поддаются лечению. Изменения центральной и периферической гемодинамики, активация прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, ухудшение реологических свойств крови, наблюдаемые при гестозах, с одной стороны, по-вышают риск развития тромботических осложнений в малом круге кровообра- щения, с другой — увеличивают риск преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

У женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы беременность час- то осложняется угрозой прерывания. Число самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов заметно превышает средние показатели. Во время ро- дового акта возрастает процент аномалий сократительной деятельности матки: увеличивается число быстрых и стремительных родов. Чрезмерная родовая де- ятельность может вызвать дестабилизацию гемодинамики. Особенности сокра-тительной деятельности матки у женщин с пороками сердца связывают с повы- шением у них содержания простагландинов.

У некоторых беременных с приобретенными пороками сердца развивается гипохромная железодефицитная анемия, отрицательно сказывающаяся на раз- витии плода.

Течение беременности при пороках сердца может осложняться нарушением маточно-плацентарного кровотока, приводящим к гипоксии или задержке раз-вития внутриутробного плода. Частота и тяжесть этих осложнений зависят от наличия и степени выраженности декомпенсации сердечной деятельности.

За счет застоя в маточно-плацентарном круге кровообращения у женщин с пороками сердца кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периодах часто превышает физиологическую норму.

Диагностика приобретенных пороков сердца. Клиниче- ское наблюдение и все диагностические мероприятия у беременных с пороками сердца осуществляют совместно кардиолог-терапевт и акушер, в отдельных слу- чаях привлекая кардиолога-хирурга.

Более чем у 75% женщин пороки сердца оказываются установленными еще до наступления беременности, что значительно упрощает действия акушера и карди- олога. Диагностика приобретенных пороков сердца во время беременности осно- вывается на тех же признаках, что и вне ее. Эта тема подробно отражена в учебниках по внутренним болезням. Диагностические затруднения, возникающие в некоторых случаях, обусловлены изменениями в сердечно-сосудистой системе женщин в связи с беременностью: появление шумов на верхушке сердца, усиле- ние II тона, «лежачее» сердце при высоком стоянии диафрагмы. Поэтому, помимо перкуссии и аускультации, обязательно используют электрокардиографию, фоно- кардиографию, ультразвуковое сканирование, спирометрию, определение скорости кровотока и венозного давления.

Клинический диагноз, помимо характеристики порока, должен содержать указания на наличие или отсутствие активности ревматического процесса, на степень недостаточности кровообращения.

Определение активности ревматического процесса во время беременности представляет определенные трудности, так как некоторые клинические призна- ки активной формы ревматизма (субфебрилитет, умеренная тахикардия, увели- чение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг нейтрофильной формулы влево) наблюдаются и у здоровых беременных. Только комплекс клинических и лабораторных данных помогает диагностировать активацию ревматического процесса. К клиническим признакам относятся слабость, утомляемость, одышка, субфебрилитет, тахикар- дия, аритмии. Лабораторными признаками ревматизма являются лейкоцитоз свыше 11,0х10 9 /л, СОЭ более 35 мм/ч, резко выраженный сдвиг нейтрофилов влево, снижение ретикулоцитов, титр антител к стрептолизину-0 выше 1:800 и к гиалуронидазе выше 1:1000, Определенное диагностическое значение имеют сердечно-сосудистая недостаточность и гипохромная анемия, не поддающиеся лечению. Клинические варианты течения ревматизма имеют три степени актив- ности процесса:

Iстепень — минимальная, характеризуется слабой выраженностью кли- нических симптомов и минимальными изменениями лабораторных показателей;

II степень — умеренная, для которой характерны умеренные клинические проявления ревматической атаки с невысокой лихорадкой, без выраженного экссудативного компонента воспаления в пораженных органах; небольшие от- клонения лабораторных показателей;

III степень — максимальная, характеризуется яркими общими и местны-
ми клиническими проявлениями и выраженными отклонениями в лаборатор-
ных показателях.

Хроническую сердечную недостаточность в нашей стране принято оценивать, используя классификацию Н. Д. Стражеско и В. X . Василенко:

/ стадия — симптомы нарушения кровообращения (одышка, сердцебиение, утомляемость) появляются только после физической нагрузки;

ПА стадия — одышка и сердцебиение становятся почти постоянными или появляются при очень легкой нагрузке; обнаруживаются симптомы миогенной дилатации сердца и застойные явления в малом круге кровообращения при левожелудочковой недостаточности, в печени — при недостаточности правых отделов сердца;

ПБ стадия — застойные явления выражены как в малом, так и в большом круге кровообращения;

III стадия — необратимые изменения внутренних органов.

Диагностика нарушений ритма и проводимости сердца имеет жизненно важ- ное значение. Если экстр асистолия и пароксизмальная тахикардия могут по- являться у здоровых беременных, то регистрация предсердной тахикардии у женщин с пороком сердца может быть предвестником мерцательной аритмии, приводящей к быстрому нарастанию сердечной недостаточности.

Лечение ревматических пороков сердца у беремен- н ы х. Как диагностические, так и лечебные мероприятия требуют совместных усилий кардиологов и акушеров. Рациональная помощь беременной с пороком сердца состоит из следующих компонентов: режим, диета, психопрофилактиче-ская подготовка к родам, оксигенотерапия, медикаментозное лечение. В режиме больных должен быть предусмотрен достаточный ночной сон (8—9 ч) и дневной отдых в постели (1—2 ч). Диета должна быть легкоусвояемой, содержать вита- мины и соли калия. Психопрофилактическая подготовка к родам должна начи-наться с ранних сроков беременности и быть направленной на устранение стра- ха перед родами. Насыщение организма беременной кислородом должно осуществляться любыми доступными способами: от кислородных коктейлей до оксибаротерапии.

Медикаментозная терапия преследует многие цели: профилактику или лече- ние рецидива ревматизма, профилактику декомпенсации сердечной деятельно- сти, лечение хронической и острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Большинство клиницистов считают необходимым проводить профилактику рецидивов ревматизма в критические периоды возможного обострения процес- са: до 14-недельного срока, от 20 до 32 нед. беременности и в послеродовом периоде. С этой целью используют бициллин-1 или бициллин-5 в сочетании с ацетилсалициловой кислотой. Последнюю не следует назначать в первые 8 нед. (тератогенное действие) и в последние 2 нед. беременности (возможность про- лонгирования беременности из-за антипростагландинового эффекта). Для лече-ния рецидива ревматизма обычно применяют пенициллин или его полусинтети- ческие аналоги. При тяжелых формах ревматизма добавляют кортикостероиды (преднизолон или дексаметазон).

Кардиальная терапия при пороках сердца во многом зависит от степени нарушения кровообращения. При компенсированных пороках рекомендуется периодически в течение 2—3 нед. применять настой из травы горицвета, вита- мины группы В и С, рутин.

Основными лекарственными средствами при лечении сердечной недостаточ- ности являются сердечные гликозиды: строфантин, коргликон, дигоксин, цела- нид, дигитоксин. Наряду с гликозидами широко используют диуретики, которые уменьшают количество жидкости в организме, снижают венозное давление и уменьшают венозный застой в органах. В качестве диуретиков применяют фуро- семид, гипотиазид, спиронолактон, эуфиллин. Для улучшения функции миофиб- рилл рекомендуется на длительное время назначать витамины группы В, Е, С, калия оротат, рибоксин.

Неотложная терапевтическая помощь требуется беременным, роженицам и родильницам при отеке легких, который может возникать при митральном сте- нозе и недостаточности аортальных клапанов. Лечение начинают с немедленного внутривенного введения 2—4 мл 0,25% раствора пипольфена, 2 мл 0,5% раствора седуксена и 1 мл 2% раствора промедола. Одновременно внутривенно вводят 1 мл 0,05% раствора строфантина на 10 мл 20% раствора глюкозы. При высоком артериальном давлении добавляют ганглиоблокаторы типа имехина, бензогексо- ния, пентамина. Под язык можно положить таблетку нитроглицерина.

Экстренная помощь может потребоваться при нарушении сердечного ритма. Для подавления пароксизмов предсердной тахикардии используют медленное внутривенное введение 2 мл 0,25% раствора верапамила, растворив его в 8 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5—10 мл 10% раствора новокаин-амида с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Желудочковые тахикар- дии купируются лидокаином.

Тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей, возникшая у беременных с клапанными пороками сердца, требует экстренных лечебных мероприятий, ко- торые должны быть направлены на устранение бронхоспазма и спазма сосудов малого круга кровообращения, улучшение реологических свойств крови, под- держание эффективного лечения газообмена и кровообращения. Лечение начи- нается с внутривенного введения 2 мл 0,25% раствора дроперидола, 1—2 мл 0,005% раствора фентанила и 1—2 мл 1% раствора димедрола; затем внутривен- но капельно вливают 400 мл реополиглюкина, при повышении артериального давления добавляя в него 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. В дальнейшем при- соединяется тромболитическая терапия стрептокиназой, урокиназой или фибри- нолизином. В момент проведения интенсивной терапии сердечные гликозиды вводятся внутривенно. Одновременно с медикаментозной терапией проводится ингаляция кислорода через маску или носовые катетеры, при нарастании явле- ний дыхательной недостаточности переходят на ИВЛ.

Больных с пороками сердца в течение беременности необходимо помещать в стационар не менее 3 раз. Пер- вую госпитализацию проводят в срок 8—12 нед. в дородовое отделение специализированного родильного дома или в терапевтическое отделение многопро- фильной больницы. Второй раз беременную госпитализируют в дородовое отде- ление в срок 28—32 нед., третья госпитализация осуществляется за 3 нед. до родов.

В первую госпитализацию решается вопрос о сохранении или прерывании беременности, С этой целью, привлекая все необходимые диагностические мето-ды, определяют степень риска неблагоприятного исхода беременности. Л. В. Ва- нина (1961) предложила различать 4 степени риска:

Iстепень — беременность при пороке сердца без признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса;

II степень — беременность при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, цианоз), при наличии минимальных при- знаков обострения ревматического процесса (IA степень по Нестерову);

III степень — беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками преобладания правожелудочковой недостаточности, при наличии умеренных признаков активации ревматизма (ПА), при появлении мерцатель- ной аритмии или легочной гипертензии;

IV степень — беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками левожелудочковой или тотальной недостаточности, при нали- чии максимальных признаков обострения ревматического процесса (ША), мер- цательной аритмии и тромбоэмболическими проявлениями легочной гипер- тензии.

Продолжение беременности допустимо только при I и II степенях риска.
Вторая обязательная госпитализация осуществляется в период наибольших гемодинамических нагрузок на сердце. В это время беременные нуждаются в проведении кардиальной терапии и других лечебно-профилактических мероп- риятий.

Третья обязательная госпитализация необходима для подготовки беремен- ной к родам, проведения кардиальной терапии и выработки плана ведения родов.

В современном акушерстве показания к проведению операции кесарева сече- ния у женщин с приобретенными пороками сердца четко определены. Кесарево сечение проводится в следующих случаях: 1) при активном ревматическом про- цессе; 2) при резко выраженном пороке сердца с выраженной недостаточностью левого желудочка и отсутствии эффекта от активной медикаментозной терапии; 3) при сочетании порока сердца с акушерской патологией, требующей хирурги- ческого родоразрешения.

Ведение родов через естественные родовые пути требует соблюдения следую- щих правил. Необходимо периодически использовать кардиальные средства и ингаляцию кислорода; проводить адекватное обезболивание; при необходимо- сти осуществлять регуляцию родовой деятельности, не допуская затяжных, быс-трых или стремительных родов; производить раннее вскрытие плодного пузыря; укорачивать период изгнания; проводить профилактику кровотечения в последо- вом и раннем послеродовом периодах. Наложением акушерских щипцов уко- рачивают период изгнания у женщин с митральным стенозом, с недостаточностью кровообращения, с эндокардитом, с явлениями декомпенсации при предыдущих родах. В остальных случаях II период укорачивается в результате выполнения перинеотомии.

Родильницы с пороком сердца плохо переносят перестройку гемодинамики после выключения маточно-плацентарного круга кровообращения, поэтому им сразу после окончания родов вводят кардиотонические средства, а при митраль- ной и аортальной недостаточности кладут на живот тяжесть.

Принципы ведения послеродового периода те же, что и во время беременно- сти. Кормление ребенка грудью противопоказано при активной форме ревма- тизма и при нарастании явлений декомпенсации.

Беременность и врожденные пороки сердца. Существует около 50 раз- личных форм аномалий развития сердечно-сосудистой системы, из них около 15 форм относятся к вариантам пороков, с которыми больные женщины дожи- вают до репродуктивного возраста. При беременности врожденные пороки серд- ца встречаются гораздо реже приобретенных. В последние годы число их не- сколько увеличилось, однако частота их не превышает 5% от всех пороков сердца у беременных женщин.

Среди наиболее часто встречающихся врожденных пороков выделяют 3 груп- пы:

1) пороки, сопровождающиеся сбросом крови слева направо (дефект меж- предсердной перегородки, открытый артериальный проток, дефект межжелудоч- ковой перегородки);

2) пороки, при которых происходит сброс крови справа налево (тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов);

3) пороки, при которых имеется препятствие кровотоку (стеноз легочной артерии, стеноз устья аорты, коарктация аорты).

Вследствие большого разнообразия форм врожденных пороков не существу- ет точки зрения на возможность прогнозирования влияния беременности на функционирование сердечно-сосудистой системы и, следовательно, на здоровье женщины. К каждому случаю беременности у таких больных необходим строго индивидуальный подход после тщательного обследования в специализирован- ном стационаре и совместного обслуживания терапевтами, кардиохирургами и акушерами. Прогноз определяется не только формой порока, но и наличием или отсутствием недостаточности кровообращения, наличием или отсутствием по-вышения давления в легочной артерии, наличием или отсутствием гипоксемии. Эти факторы служат причиной неудовлетворительного течения беременности и неблагоприятных исходов для матери и плода.

Наиболее часто у беременных женщин встречаются пороки со сбросом крови слева направо. Хорошо переносят беременность больные с дефектом мышечного отдела межжелудочковой перегородки, с небольшим дефектом межпредсердной перегородки и с частичной облитерацией открытого артериального протока. Если заболевание сопровождается недостаточностью кровообращения любой степени выраженности, легочной гипертензией или сбросом крови справа нале- во, то беременность необходимо прервать.

Беременные после своевременной оперативной коррекции врожденных по-роков данной группы хорошо справляются с нагрузкой и благополучно рожают здоровых детей.

Врожденные пороки со сбросом крови справа налево («синие») являются наи- более тяжелыми. Тетрада Фалло и транспозиция крупных сосудов являются по- казанием к прерыванию беременности.

Врожденные пороки с препятствием кровотоку при отсутствии недостаточно- сти сердечной деятельности и кровообращения не служат препятствием к про- должению беременности. Если стеноз легочной артерии является изолирован-ным, то, как правило, беременность заканчивается благополучно для матери и плода. При коарктации аорты беременность допустима только при умеренном ее сужении и артериальном давлении, не превышающем 160/90 мм рт. ст. Однако и в этом случае из-за опасности разрыва измененной стенки аорты роды заканчи- вают операцией кесарева сечения.

Наблюдение за беременными с врожденными пороками сердца и ведение родов осуществляются по принципам, разработанным для больных с приобре- тенными пороками сердца.

Беременность и оперированное сердце. В последние десятилетия, благода- ря успехам кардиохирургии, в акушерской практике появилась группа женщин, перенесших оперативную коррекцию пороков сердца. Самыми частыми операци- ями являются митральная комиссуротомия и замена неполноценных сердечных клапанов искусственными протезами или биологическими трансплантатами. Оперативное лечение пороков настолько улучшает состояние здоровья у большо- го числа женщин, что появляется возможность вынашивания беременности. Од- нако беременность и роды у таких больных представляют большой риск, не всегда оправданный.

Для больных, перенесших успешную комиссуротомию, можно разрешить беременность не ранее чем через год после операции после исчезновения всех признаков сердечной недостаточности. Нельзя и затягивать время наступления беременности из-за угрозы развития рестеноза. Противопоказана беременность у женщин данной группы в следующих случаях: бактериальный эндокардит, активация ревматического процесса, рестеноз, травматическая недостаточность митрального клапана, чрезмерное расширение атриовентрикулярного отверстия. Если противопоказания отсутствуют, то ведение беременности и родов осуще- ствляется по принципам, общим для всех кардиальных больных.

Чрезвычайно сложно решить вопрос о допустимости беременности у женщин с протезированными клапанами сердца. Несмотря на то что больные с механи- ческими протезами постоянно получают антикоагулянты, у них сохраняется опасность развития тромбоэмболических осложнений, в том числе и тромбоза клапана. Эта опасность возрастает во время беременности в связи с физиологи-ческой гиперволемией и гиперкоагуляцией. Беременность может быть разреше- на через год после операции при полной адаптации организма к новым условиям гемодинамики. Больные нуждаются в тщательном наблюдении кардиохирурга на всем протяжении беременности, поэтому все 3 госпитализации, осуществляемые по плану, должны проводиться в специализированный акушерский стационар. Как и всем кардиальным больным, им проводят комплексную терапию, включа-ющую антиревматические, десенсибилизирующие средства, сердечные гликози- ды, оксигенотерапию, витамины. Кроме того, беременные с механическими клапанными протезами получают антикоагулянтную терапию. В качестве ан- тикоагулянта используется фенилин. В I триместре из-за возможного тератоген- ного действия фенилин заменяют гепарином. Для профилактики геморрагиче- ских осложнений у плода фенилин отменяют за 3 нед. до ожидаемых родов, снова заменяя его гепарином. Роды проводят бережно, через естественные родо- вые пути без наложения акушерских щипцов и разреза промежности. Кесарево сечение производят только при появлении сердечной недостаточности или по строгим акушерским показаниям. В послеродовом периоде продолжают карди- альную и антикоагулянтную терапию.

Еще раз следует подчеркнуть, что профилактика осложнений у матери и пло- да во время беременности и родов при всех видах пороков сердца состоит в следующем: ранняя и точная диагностика порока, своевременное решение во- проса о возможности сохранения беременности, тщательное наблюдение терапевта, кардиолога и акушера с плановой госпитализацией в стационар в критические периоды.

Таблица 1

Классификация гипертонигеской болезни, используемая в России

Есть повышение артериального давления, но нет изменений сердеч- но-сосудистой системы, обусловленных артериальной гипертензией (нет гипертрофии левого желудочка по данным ЭКГ, изменений сосудов глазного дна).
Есть повышение артериального давления, сочетающееся с изменениями сердечно-сосудистой системы, обусловленными как артериальной гипертензией (гипертрофия левого желудочка по данным ЭКГ, анГио- патия сетчатки), так и ишемической болезнью сердца (стенокардия) или мозга (динамическое нарушение мозгового кровообращения), но функция внутренних органов не нарушена.

Ранее повышенное артериальное давление может снизиться из-за развития инфаркта или инсульта. Имеется существенное нарушение функции сердца (сердечная недостаточность), и/или мозга (инсульты), и/или почек (хроническая почечная недостаточность).

Таблица 17

Классификация степени артериальной гипертенизии (ВОЗ, 1999 г)

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления гипертонической болезни при беременности имеют тот же характер, что и не у беременных женщин. Они зависят от стадии заболевания. Однако следует по- мнить о некотором снижении АД в первой половине беременности, характерном для гемодинамики здоровых беременных. Эта способность распространяется и на беременных с гипертонической болезнью.

Главные диагностические трудности, с которыми может встретиться врач, определяются следующими обстоятельствами. Многие беременные (особенно молодые) не подозревают об изменениях АД. Специалисту, обследующему бере- менную, трудно оценить степень депрессорного влияния беременности на на- чальные формы гипертонической болезни. Часто развивающийся в Ш триместре беременности ОПГ-гестоз затрудняет диагностику гипертонической болезни.

Диагностике помогает тшательно собранный анамнез, в том числе и семей- ный. Следует установить наличие повышения АД у ближайших родственников. Необходимо установить, не было ли до беременности повышения АД, например при профосмотрах в школе и на работе. Важное значение могут иметь сведения

0 течении предыдущих беременностей и родов. Выясняя жалобы больной, сле-
дует обратить внимание на головные боли, кровотечения из носа, боли в обла-
сти сердца и др.

Проводя объективное обследование, необходимо измерять АД на обеих ру-ках, повторив измерения через 5 мин после снижения эмоционального напряже-ния у женщин. Запись ЭКГ, исследование глазного дна обязательны для этой категории беременных.

При I стадии гипертонической болезни большинство больных не испытыва- ют существенных физических ограничений. В анамнезе у них можно встретить указания на периодические головные боли, шум в ушах, нарушения сна, эпизо-дические носовые кровотечения. На ЭКГ можно обнаружить признаки гипер- функции левого желудочка. Изменения глазного дна отсутствуют. Функции по- чек не нарушены.

При гипертонической болезни II стадии отмечаются постоянные головные боли, одышка при физической нагрузке. Для этой стадии заболевания характер- ны гипертонические кризы. Отчетливо выявляются признаки гипертрофии ле- вого желудочка. На глазном дне могут определяться сужение просвета артерий и артериол, умеренное утолщение их стенок, сдавление вен уплотненными арте- риолами. Анализы мочи без изменений.

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что беременность при ги-пертонической болезни III стадии практически не встречается в связи с пони- женной способностью женщин данной группы к зачатию.

Дифференциальная диагностика начальных стадий гипертонической болезни и ОПГ-гестоза, как правило, не вызывает серьезных затруднений, так как при

1 и II стадиях заболевания отсутствуют изменения в моче, не встречаются отеки,
не выявляются гипопротеинемия, нет снижения суточного диуреза.

Лечение. Терапию гипертонической болезни следует начать с создания для больной состояния психоэмоционального покоя и уверенности в эффективности проводимой терапии и благополучном исходе беременности. Необходимо обра- тить внимание на строгое выполнение режима дня (работа, отдых, сон) и пита- ния. Пища должна быть легкоусвояемой, богатой белками и витаминами.

Медикаментозное лечение проводится с использованием комплекса препара- тов, действующих на различные звенья патогенеза заболевания. Применяют следующие гипотензивные средства: диуретики (дихлотиазид, спиронолактон, фуросемид, бринальдикс); препараты, действующие на различные уровни симпа- тической системы, включая а- и р-адренорецепторы (анаприлин, клофелин, ме- тилдофа); вазодилататоры и антагонисты кальция (апрессин, верапамил, фе нитидин); спазмолитики (дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин).

Наряду с медикаментозной терапией назначаются физиотерапевтические процедуры: сеансы электросна, индуктотермию области стоп и голеней, диатер- мию околопочечной области. Благотворное действие оказывает гипербариче- ская оксигенация.

Ведение беременности и родов. Гипертоническая болезнь мо- жет оказывать неблагоприятное влияние на течение и исход беременности. Са-мым частым осложнением является развитие ОПГ-гестоза. Гестоз проявляется рано, с 28—32-й недели, протекает тяжело, плохо поддается терапии, часто повторяется при последующих беременностях.

При гипертонической болезни матери страдает плод. Увеличение перифериче-ского сопротивления сосудов на фоне вазоконстрикции, задержка натрия, следова- тельно, и жидкости в межтканевых пространствах, усиление проницаемости кле- точных мембран приводят к нарушению функции плаценты. При гипертонической болезни значительно снижается маточно- плацентарный кровоток. Эти изменения приводят к гипоксии, гипотрофии и даже гибели плода. Антенатальная смерть плода может наступить и в результате отслойки нормально расположенной плацен- ты, которая является нередким осложнением гипертонической болезни.

Роды при гипертонической болезни часто приобретают быстрое, стремитель- ное течение или затяжное, что одинаково неблагоприятно сказывается на плоде.

Для определения тактики ведения беременной, страдающей гипертонической болезнью, наиболее важными являются оценка тяжести заболевания и выявле- ние возможных осложнений. С этой целью необходима первая госпитализация больной в ранние сроки,беременности (до 12 нед.). При I стадии гипертониче- ской болезни беременность продолжается при регулярном наблюдении терапев- том и акушером. Если установлена II стадия заболевания, то беременность мо- жет быть сохранена при отсутствии сопутствующих нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, почек и др.; III стадия служит показанием для прерывания беременности.

Вторая госпитализация необходима в период наибольшей нагрузки на сер- дечно-сосудистую систему, т. е. в 28—32 нед. В дородовом отделении проводится тщательное обследование больной и коррекция проводимой терапии. Третья плановая госпитализация должна быть осуществлена за 2—3 нед. до предполага- емых родов для подготовки женщины к родоразрешению.

Как правило, роды происходят через естественные родовые пути. При этом I период родов ведется с адекватным обезболиванием при продолжающейся гипотензивной терапии и ранней амниотомии. В периоде изгнания гипертензив- ная терапия усиливается с помощью ганглиоблокаторов вплоть до управляе- мой гипо-, а точнее, нормотонии. В зависимости от состояния роженицы и плода II период сокращают, производя перинеотомию или наложение акушерс-ких щипцов. В III периоде родов осуществляются профилактические меры для снижения кровопотери; с последней потугой вводится 1 мл метилэргометрина. На протяжении всего родового акта периодически осуществляют профилактику гипоксии плода.

Профилактика осложнений беременности и родов. Про- филактические меры сводятся к регулярному и более частому наблюдению беременной в женской консультации. Ведение больной должны осуществлять совместно акушер и терапевт. Следует строго придерживаться правила трехра- зовой госпитализации беременной даже при хорошем самочувствии и эффек- тивности амбулаторной гипотензивной терапии. Абсолютно показана госпита- лизация в случае присоединения позднего гестоза, даже протекающего в легкой форме.

БЕРЕМЕННОСТЬ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Сердечно-сосудистые заболевания у беременных женщин зани-

мают первое место среди всей экстрагенитальной патологии.

Частота обнаружения болезней сердца у них колеблется от 0,4

до 4,7 %. В последнее время наблюдается увеличение числа бе-

ременных и рожениц, страдающих ССЗ, что обЪясняется рядом

причин: ранней диагностикой заболеваний сердца, расширением

показаний к сохранению беременности, увеличением группы жен-

щин, оперированных на сардце, и числа серьёзно больных жен-

щин, которые либо сами, либо с разрешения врачей решают сох-

ранить беременность, будучи уверенными в успехе медицинской

науки и практики.

Во время беременности сердечно-сосудистая система здоро-

вых женщин претерпевает значительные изменения. Увеличивает-

ся (до 80 %) минутный объём сердца, особенно на 26-28 не-

делях, с постепенным снижением к родам. На 30-50 % возраста-

ет ОЦК за счёт ОЦП, достигая максимума к 30-36 нед. На 5-6

литров увеличивается объём внеклеточной жидкости. Создаётся

дополнительная нагрузка на ССС, и, как следствие этого, у

30% здоровых беременных выслушивается систолический шум над

легочной артерией и верхушкой сердца, усиливается 2-й тон

над легочной артерией, нарушается возбудимость и проводи-

мость сердечной мышцы, возникают аритмии.

Среди заболдеваний сердца, осложняющих беременность, чаще

всего встречаются ревматизм, приобретённые и врождённые по-

роки сердца, аномалии развития магистральных сосудов, бо-

лезнги миокарда, оперированное сердце,нарушения сердечного

ритма. Развивающаяся беременность ухудшает течение ССЗ и мо-

жет привести к развитию экстремальных состояний, требующих

проведения неотложных мероприятий не только от акушера, но и

от терапевта, кардиолога, хирурга. Достаточно высока леталь-

ность беременных, рожениц, родильниц, страдающих приобретён-

ными пороками сердца, легочной гипертензией, сложными врож-

дёнными пороками, острой и хронической ССН.

Ревматизм - системное заболевание соединительной ткани с

преимущественным поражением сердечной системы, чаще встреча-

ется у женщин молодого возраста; вызывается в-гемолитическим

стрептококком группы А. В патогенезе заболевания имеют зна-

чение аллергические и иммунологические факторы. С учётом

клинических проявлений и лабораторных данных различают ак-

тивную и неактивную фазы и 3 степени активности процесса:

1-минимальная,2-средняя и 3-максимальная степень. По локали-

зации активного ревматического процесса выделяют кардит без

порока клапанов, кардит возвратный с пороком клапанов, кар-

дит без сердечных проявлений,артриты,васкулиты, нефрит и

т.д. У беременных ревматизм встречается в 2,3 - 6,3 % причём

обострение его возникает в 2,5 - 25 % случаев, чаще всего в

первые 3 и в последние 2 месяца беременности, а также в те-

чение первого года после родов.

Приобретённые ревматические пороки сердца составляют

75-90 % всех поражений сердца у беременных. Из всех форм по-

роков ревматического происхождения чаще всего наблюдаются

митральные пороки в виде сочетания недостаточности и стеноза

левого атриовентрикулярного отверстия, т.е. в виде комбини-

рованного митрального порока или митральной болезни. Однако

в клинической картине заболевания обычно преобладают призна-

ки либо митрального стеноза, либо недостаточности двухствор-

чатого клапана. Поэтому терминами "митральный стеноз" или

"митральная недостаточность" обозначаются не только чистые

формы пороков, но и те формы комбинированного поражения кла-

панов, при которых имеет место доминирование признака поро-

ка. Клинические симптомы митрального стеноза и митральной

недостаточности зависят от стадии заболевания согласно клас-

сификации А.Н.Бакулева и Е.А.Дамир 1ст.- полная компенсация,

2ст.- относительная недостаточность кровообращения. 3ст.-

начальная стадия выраженной недостаточности кровообращения.

4ст.- выраженная недостаточность кровообращения, 5ст.- дист-

рофический период недостаточности кровообращения. Общеприня-

то, что недостаточность двухстворчатогоклапана небольшой

степени или комбинированный митральный порок с преобладанием

недостаточности обычно имеет благоприятный прогноз. Аорталь-

ные пороки встречаются значительно реже, чем митральные и

преимущественно сочетаются с другими пороками. Чаще всего

обнаруживается преобладание недостаточности аортального кла-

пана и реже стеноз. Прогноз при аортальном стенозе более

благоприятный, чем при недостаточности аортального клапана.

Врожденных пороков сердца и аномалий магистральных сосу-

дов в настоящее время описано более 50 форм. Частота врож-

дённых пороков сердца у беременных колеблется от 0,5 - 10 %

отвсех заболеваний сердца. Чаще всего у беременных обнаружи-

вается дефект межпредсердной перегородки, незаращение арте-

риального протока и дефект межжелудочковой перегородки. Бла-

годаря совершенствованию диагностической техники многие по-

роки выявляются ещё до наступления беременности, что даёт

возможность решать вопросы о сохранении или прерывании бере-

менности. Женщины с дефектом межпредсердной перегородки

(9-17%), незаращением артериального протока идефектом межже-

лудочковой перегородки (15-29%) достаточно хорошо переносят

беременность и роды. При классических "синих" пороках: тет-

раде Фалло, синдроме Эйзенмейгера,коарктации аорты, стенозе

устья легочной артерии развиваются очень грозный осложнения,

что приводит к летальному исходу 40 - 70 % беременных.

Кроме этих пороков течение беременности и родов могут ос-

ложнять миокардиты, миокардиодистрофии, миокардитический

кардиосклероз,нарушение ритма сердечных сокращений. В пос-

леднее время всё чаще встречаются беременные женщины пере-

несшие операцию на сердце до беременности и даже во время

беременности. Поэтому введено понятие о так называемом опе-

рированном сердце вообще и при беременности в частности.

Следует помнить о том, что далеко не всегда коррегирующие

операции на сердце приводят к ликвидации органических изме-

нений в клапанном аппарате или устранению врождённых анома-

лий развития. Нередко после хирургического лечения наблюда-

ется рецидив основного заболевания, например в виде рестено-

за при комиссуротомии. Поэтому вопрос о возможности сохране-

ния беременности и допустимости родов должен быть решён ин-

дивидуально до беременности в зависимости от общего состоя-

ния больной.

Каждая беременная, страдающая заболеванием ССС должна

быть госпитализирована не менее 3-х раз за беременность.

Первая до 12 нед. желательно специализирован ного стационара

для тщательного кардиологического и ревматологического обс-

ледования и решения вопроса о возможности пролонгировать бе-

ременность. При обнаружении 3 и 4 ст.риска показано прерыва-

ние беременности после кардиальной и антиревматической тера-

пии. Вторая госпитализация должна проводится в период наи-

больших гемодинамических нагрузок на сердце 28-32 нед. Для

обследования и проф. лечения. Прерывание в этот период неже-

лательно. Третья обязательная госпитализация должна быть за

2 нед. до родов для обследования и подготовки к родам, выра-

ботки плана родов.

Роды в срок (спонтанно или с родовозбуждением) допустимы

в тех случаях, допустимы в тех случаях, когда при дородовой

подготовке удалось значительно улучшить гемодинамические по-

казатели при благополучном состоянии плода. В связим с ухуд-

шением состояния беременной нередко встаёт вопрос о досроч-

ном родоразрешении. Наилучший результат даёт родовозбуждение

в 37-38 нед. План родоразрешения составляется консультативно

с участием акушера,кардиолога и реаниматолога. Выбор метода

строго индивидуальный для каждой больной в зависимости от

акушерской и соматической ситуации. Показания для кесарева

сечения строго ограничены. Период изгнания всем роженицам

необходимо укорачивать. У женщин с митральным стенозом И НЕ-

ДОСТАТОЧНОСТЬЮ кровообращения любой степени, с эндокарди-

том,с явлениями декомпенсации в предыдущих родах - наложение

выходных акушерских щипцов. А у остальных производством пе-

ринеотомии.

После рождения плода и отхождения последа наблюдается

прилив крови к внутренним органам (и в первую очередь к ор-

ганам брюшной полости) и уменьшение ОЦК в сосудах головного

мозга и коронарных. С целью предупреждения ухудшения состоя-

ния необходимо сразу после рождения ребёнка вводить кардио-

тонические средства. Родильницы с заболеваниями сердца могут

быть выписаны из род.дома не ранее чем через 2 нед. после

родов в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардио-

лога по месту жительства.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МАТКИ.

В процессе практической деятельности каждому акушеру-ги-

некологу приходится встречать больных миомой матки - одной

из наиболее распространённых опухолей половых органов жен-

щин. Среди гинекологических больных миома матки наблюдается

у 10-27 %. Миома матки-доброкачественная опухоль развивающа-

яся в мышечной оболочке матки - миометрии. Термин "миома

атки" является наиболее принятым потому,что даёт представ-

ление о развитии опухоли из миометрия. Миома матки состоит

из различных по своим размерам миоматозных узлов,располагаю-

щихся во всех слоях миометрия.

Этиология этого заболевания на сегодняшний день представ-

ляется как дисгормональное заболевание. В экспериментах она

развивается при длительном и непрерывном введении эстроген-

ных гормонов. "Зоны роста" приактивации их эстрогенами пре-

терпевают несколько последовательных этапов развития: 1ст.

образование активного зачатка роста 2ст. быстрый рост опухо-

ли без признаков дифференцировки. 3ст. экспансивный рост

опухоли с её дифференцировкой и созреванием. Как правило ак-

тивные зоны располагаются рядом с сосудами и характеризуются

высоким уровнем обмена.Специфические белки-рецепторы, всту-

пая в связь с гормонами образуя комплекс эстроген-рецептор.

Каждая миома матки является множественной. Располагаются

миоматозные узлы преимущественно в теле матки (95%) и гораз-

до реже в шейке (5%). По отношению к мышечной стенке тела

матки различают три формы миоматозных узлов: подбрюшинные,

междмышечные и подслизистые. Рост миоматозных узлов происхо-

дит в сторону брюшной полости или полости матки. Миоматозные

узлы, располагающиеся ближе к внутреннему зеву матки, могут

расти по направлению боковой стенки малого таза, располога-

ясь между листками широкой связки матки (интралигаментарно).

Наиболее быстрым ростом обладают межмышечные и подслизистые

узлы. По морфологическим признакам различают простую миому

матки, развивающуюся по типу доброкачественных мышечных ги-

перплазий, пролиферативную миому, истинную доброкачествен-

Клинимческая картина миомы матки во многом зависит от

возраста больной, давности заболевания, локализации миома-

тозных узлов, сопутствующей генитальной и экстрагенитальной

патологии и других факторов.

Преморбидный фон у больных миомой матки часто отягощен

гинекологическими и экстрагенитальными заболеваниями.Среди

перенесенных гинекологических заболеваний преобладают воспа-

лительные заболеванияполовых органов, дисфункциональные ма-

точные кровотечения, эндометриоз. Миома матки нередко соче-

тается с кистозными изменениями яичников и гиперпластически-

ми изменениями в эндометрии.

В начальных стадиях развития опухоли, что, как правило,

совпадает с репродуктивным периодом жизниженщины, появляются

длительные и обильные менструации. В более старшем возрасте,

могут наблюдаться ациклические кровотечения, которые харак-

терны для подслизистой локализации узла, межмышечной миомы

матки с ДМК. Менорагии у больных с миомой матки могут быть

обусловлены увеличением внутренней поверхности, с которой

происходит десквамация эндометрия во время менструации. Не-

полноценностью миометрия и сосудов, расположенных в мышечном

слое, гиперплазией эндометрия и повышением его фибринолити-

ческой активности. Повышение кровопотери во время менструа-

ций, а также присоединяющиеся ациклические кровотечения при-

во дят к железодефицитной анемии.

Нередко больные с миомой матки предъявляют жалобы на бо-

ли. Боль имеет различное происхождение. Постоянные ноющие

боли в нижних отделах живота, пояснице чаще всего связаны с

растяжением брюшины при росте подбрюшинно расположенных уз-

лов, давлением миоматозных узлов на нервные сплетения малого

таза. Иногда боли бываютвызваны дистрофическими,некротичес-

кими изменениями в миоматозно изменённой матке. Схваткооб-

разные боли во время менструации характерны для подслизистой

локализации опухоли, рождении подслизистого узла. Расположе-

ние миоматозных узлов в нижней трети матки, на её передней

или задней поверхностях может сопровождаться нарушением

функции мочевого пузыря или прямой кишки. Наиболее частым

осложнением миомы матки является некроз узла, обусловленный

нарушением его питания. Другим осложнением является перекрут

ножки подбрюшинного узла.

Диагностика у большинства больных не представляет слож-

ности, т.к. при обычном гинекологическом исследовании опре-

деляется увеличенная в размерах матка с узловатой поверх-

ностью. При рождающемся или при родившемся узле осмотр с по-

мощью зеркал позволяет поставить диагноз. При более сложных

случаях диагноз миомы матки позволяет поставить зондирова-

ние, выскабливание эндометрия, УЗИ, гистерография или гисте-

роскопия.

Лечение миомы матки в настоящее время происходит в 2-х

направлениях: 1 консервативные методы. 2 оперативные методы.

При решении вопроса о методе лечения учитывается возрас

больной, преморбидный фон, сопутствующие экстрагенитальные и

гинекологические заболевания, гормональные нарушения, харак-

тер роста опухоли и её локализация.

Показания для начала консервативного лечения являются:

небольшой размер опухоли стабильные размеры, умеренная мено-

рагия. Консервативной терапии также подлежат больные с мио-

мой матки с наличием тяжёлых форм экстрагенитальных заболе-

ваний, котроым противопоказана операция. К консервативным

методам относятся гормональная терапия, витаминотерапия.

Противопоказанием к консервативному лечению являются сле-

дующие состояния: подслизистая миомав матки, межмышечная ло-

кализация узла с центрипетальным ростом и резкой деформацией

полости матки, некроз миоматозного узла, подозрение на зло-

качественное перерождение миомы матки, сочетание миомы мат-

кис опухолями половых органовдругой локализации. Показаниями

к радикальному хирургическому лечению больных с миомой матки

служат быстрый рост и большие размеры опухоли,выраженная

анемизация больной при отсутствии эффекта от гемостатической

терапии, подслизистая миома матки,миома шейки матки, некроз

узла, нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки. Хи-

рургическое вмешательство, особенно у молодых женщин, по

возможности должно быть консервативным. При сопутствующей

патологии шейки матки и пожилом возрасте объём операции дол-

Заболевания сердца занимают первое место по распространенности среди всех экстрагенитальных заболеваний, встречающихся при беременности.
Данной патологии отводится большое внимание, т.к. беременность в силу физиологических изменений может значительно ухудшать течение заболеваний и приводить к серьезным осложнениям, как для матери, так и для развития ребенка.

Информация Вопрос о возможности сохранения беременности должен решаться совместно акушером-гинекологом и кардиологом на ранних сроках, а в идеале уже в период планирования беременности .

Возможные осложнения заболеваний сердца при беременности:

1. Тяжелое течение ;
2. Хроническая гипоксия плода;
3. Внутриутробная гибель плода.

Следует помнить о том, что заболевания сердца несут крайнюю опасность не только для ребенка, но и для матери и могут приводить к инвалидности и даже смертельному исходу.

Основные заболевания сердечно-сосудистой системы при беременности:

1. Приобретенные и врожденные пороки сердца;
2. Ревматическая болезнь;
3. Нарушения сердечного ритма;
4. Оперированное сердце;
5. Болезни миокарда.

Дополнительно Лечение данных заболеваний должно проводиться регулярно в течение всей беременности по назначению кардиолога.

Комплекс терапевтических мероприятий зависит от вида заболевания и его тяжести. Как правило, назначают следующие группы преп аратов:

1. Противоаритмические препараты;
2. Сердечные гликозиды;
3. Антиагреганты;
4. Антикоагулянты.

Ведение беременности у женщин с заболеваниями сердца

При первой же явке женщины с заболеваниями сердечно-сосудистой системы необходимо решать вопрос о возможности сохранения беременности.

Показания к прерыванию беременности:

1. Недостаточность аортального клапана;
2. Стеноз аортального клапана при значительных увеличениях сердца и выраженной недостаточности миокарда;
3. Недостаточность митрального клапана в сочетании с недостаточностью кровообращения, нарушениями ритма или активацией ревматического процесса;
4. Оперированное сердце (вопрос о возможности сохранения беременности решается индивидуально);
5. Острый ревматический процесс или обострение хронического процесса;
6. Тяжелое течение кардиомиопатии;
7. Тяжелое течение миокардита;
8. Мерцательная аритмия в сочетании с пороками сердца;
9. Выраженный дефект межжелудочковой перегородки;
10. Выраженный стеноз легочной артерии;
11. Тяжелое течение при открытом артериальном протоке.

Обобщая вышеизложенные данные, можно отметить, что вопрос о прерывании беременности решается на основании выраженности порока, нарушения кровообращения и активности ревматического процесса.

Ведение беременности должно проводиться по следующим принципам :

1. Совместное наблюдение акушера-гинеколога, кардиолога, терапевта, кардиохирурга;
2. Регулярное обследование сердца;
3. Медикаментозное лечение в зависимости от заболевания;
4. Регулярный УЗИ-контроль состояния плода, кардиотография, допплерометрия;
5. Плановая госпитализация до 12 недель (решение вопроса о сохранении беременности), 28-32 недели (для профилактического лечения), 36-37 недель (решение вопроса о способе родоразрешения).

Ведение родов при заболеваниях сердца

Важно Способ родоразрешения должен подбираться каждой женщине в индивидуальном порядке на основании вида заболевания и тяжести его течения (в консилиуме обязательно участие врача анестезиолога-реаниматолога).

Абсолютные показания к кесареву сечению :

1. Сочетание заболеваний сердца с акушерской патологией;
2. Пороки аортального клапана;
3. Стеноз митрального клапана;
4. Выраженные нарушения кровообращения;
5. Коарктация аорты;
6. Тяжелая мерцательная аритмия;
7. Ревматический процесс 2 и 3 степени;
8. Инфаркт миокарда.

При отсутствии противопоказаний возможно самостоятельное родоразрешение через естественные родовые пути.

Особенности ведения естественных родов :

1. Положение женщины на левом боку (категорически исключается положение лежа на спине);
2. Максимальное обезболивание родов (оптимально эпидуральная анестезия);
3. Сокращение второго периода родов за счет «выключения родов». Проводят рассечение промежности для ускорения рождения ребенка, в тяжелых случаях накладывают акушерские щипцы;
4. Наблюдение за женщиной совместно с кардиологом и анестезиологом-реаниматологом;
5. Постоянное наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой системы женщины и состоянием плода;
6. Оптимально ведение родов в условиях гипербарической оксигенации.

Общие положения

Замечание 1

Сердечно-сосудистые заболевания – группа заболеваний экстрагенитальной патологии наиболее часто встречающаяся у беременных.

Среди других заболеваний занимает первое место по материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Повышенные требования к функционированию сердечно-сосудистой системы требуются даже при нормальных, физиологически протекающих беременности и родов, что обусловлено:

• развитием и ростом плода;
• появлением плацентарного круга кровообращения;
• увеличением массы тела беременной и другими изменениями, протекающими в организме женщины.

Все заболевания сердечно-сосудистой системы можно разделить на группы:

• врожденные пороки сердца ;
• заболевания миокарда, перикарда, эндокарда;
• ревматические пороки сердца и ревматизм;
• состояние «оперированное сердце»;
• гипотоническая болезнь;
• гипертоническая болезнь;
• системная красная волчанка.

Ревматизм и ревматические пороки сердца

Большую роль в возникновении ревматизма играет стрептококковая инфекция.

Прогноз исходов родов при пороках сердца ревматического характера во многом зависит от

• нозологической форма заболевания;
• природы гинекологических нарушений;
• состояния миокарда и других систем органов;
• особенностей протекания беременности;
• некоторых внешних факторов.

Недостаточность митрального клапана

Недостаточность митрального клапана может развиваться при:

• ревматизме;
• септическом эндокардите;
• системной красной волчанке;
• склеродермии;
• кардиосклерозе;
• миокардите.

Прогноз течения и исходов беременности, родовой деятельности, как правило, благоприятный.

Возможные осложнения:

• отек легких;
• мерцание предсердий;
• кровохарканье;
• пароксизмальная предсердная тахикардия.

Заболевания миокарда, эндокарда, перикарда

Заболевания миокарда представлены воспалительной и невоспалительной этиологией и представлены

• миокардитами;
• кардиосклерозом;
• миокардиодистрофиями;
• миокардиопатиями.

Болезни эндокарда подразделяются на подострый, острый и затяжной септический эндокардит . Заболевание вызывают стрепто- или стафиллококки. Характерная черта – разрастание на створках клапанов, пристеночном эндокардите, сухожильных хордах образований различной формы и размеров, состоящих из тромбоцитов, фибрина, полиморфно-клеточных лейкоцитов.

Чаще всего поражается аортальный, митральный клапан или оба клапана одновременно.

При бактериальном эндокардите беременность рекомендуют прервать. Прерывание беременности может сопровождаться сердечной недостаточностью и тромбоэмболическими осложнениями.

• при аллергических состояниях;
• при коллагенозах;
• как сопровождение метаболических нарушений;
• после операций на сердце;
• при лучевом поражении.

Системная красная волчанка

Определение 2

Системная красная волчанка – коллагеновое заболевание, сопровождающееся нарушением иммунных процессов.

Чаще всего встречается у женщин в возрасте от 18 до 25 лет.

Выявляется заболевание во время беременности, после абортов и родов, стрессовых ситуаций (психические травмы, операции и т.д.), после приема некоторых лекарственных средств (индивидуальная непереносимость антибиотиков, сульфаниламидов).

Диагностический критерий: присутствие в крови специфических антител и волчаночных клеток.

Клинические проявления – с медленным или быстрым прогрессированием.

Формы красной волчанки:

• эндокардитическая;
• висцеральная;
• полиартритическая;
• анемическая;
• почечная;
• нервно-психическая.

Поражение почек, сопровождающееся выраженными изменениями, указывает на прогрессирование процесса и может быстро привести к смерти.

Часто симптомы полиморфны:

• кожные проявления;
• поражение легких;
• кардиальные изменения;
• поражение лимфатических сосудов и селезенки;
• тромбоэмболические осложнения;
• васкулиты.

Беременность отягчает общее болезненное состояние, в большинстве случаев противопоказана.

Оперированное сердце

Допустимость беременности у оперированных женщин принимается с учетом:

• активности ревматического процесса;
• эффективности проведенной операции;
• легочной гипертензии;
• возможного рецидива заболевания;
• сердечной недостаточности и др.

При физиологически протекающей беременности и особенно в родах возникают такие условия кровообращения, при которых значительно увеличивается нагрузка на сердечно-сосудистую систему.

Беременность и роды предъявляют к функции сердца значительные требования в связи с увеличением массы крови и общего веса беременной, возникновением нового звена в большом круге кровообращения (маточно-плацентарное кровообращение), изменением всех видов обмена веществ, функций эндокринного аппарата, центральной нервной системы.

Во второй половине и особенно к концу беременности приобретают также немалое значение механические факторы, в известной мере затрудняющие нормальную работу сердечно-сосудистой системы, главным образом высокое стояние диафрагмы, достигающее наибольшей степени к 36-й неделе беременности. Высокое стояние диафрагмы, по мнению В. В. Сайковой, понижает ее работу.как добавочного двигателя кровообращения, уменьшает жизненную емкость легких, затрудняет легочное кровообращение и влечет за собой смещение сердца; при этом сердце не столько поднимается, сколько приближается к грудной клетке и вместе с тем несколько поворачивается вокруг своей оси. Изменение положения сердца сопровождается относительным «перекручиванием» сосудов, приносящих и уносящих кровь, что также вызывает затруднение легочного кровообращения.

Основные изменения гемодинамики во время беременности сводятся к увеличению массы циркулирующей крови (объема плазмы и эритроцитов), минутного и ударного объемов, числа сердечных сокращений, скорости кровотока.

Увеличение массы циркулирующей крови происходит постепенно. При этом объем циркулирующей крови в 28-32 нед беременности увеличивается примерно на 30-40%, составляя в первом триместре беременности 5-5,3 л, в третьем - 6,0-6,5 л. Количество циркулирующей крови нарастает в основном за счет жидкости (плазмы), что обусловливает уменьшение удельного веса крови и возникновение «плеторы беременных». В то время как количество циркулирующей крови во время беременности увеличивается на 30%, содержание гемоглобина возрастает лишь на 15%; показатель гематокрита снижается.

С увеличением срока беременности нарастает и минутный объем крови - от 5,5 л в начале беременности до 6,4-7 л в 28-32 нед беременности.

Повышение минутного объема крови обусловлено увеличением главным образом ударного объема и в меньшей степени - учащением сердечных сокращений. При этом систолический объем увеличивается на 25-50%, достигая 70-80 мл против 60-65 мл у небеременных. Скорость кровотока у беременных женщин, равная на участке «рука - ухо» 10 с в начале беременности, несколько увеличивается к концу ее (11-13 с). Частота пульса у здоровых беременных женщин даже в покое возрастает. При этом тахикардия наблюдается более чем у 50% беременных.

Говоря об уровне артериального давления во время беременности и в родах у женщин со здоровой сердечно-сосудистой системой, необходимо помнить о двух обстоятельствах:

• нужно знать динамику кровяного давления до беременности и с самого начала ее. Степень возбудимости вазомоторного аппарата у разных женщин различна, и в изменениях артериального давления, и в состоянии тонуса сосудов большую роль играет функциональное состояние организма, его нервной системы, обусловленное как экзогенными, так и эндогенными факторами;
• при отсутствии патологических сдвигов в состоянии сердечно-сосудистой системы артериальное давление в течение беременности и даже в родах изменяется относительно незначительно.

В первой половине беременности систолическое, диастолическое и пульсовое давление несколько снижается, а с 6-7 мес отмечается тенденция к его повышению (особенно диастолического). Многие авторы говорят о волнообразном подъеме максимального кровяного давления, начиная примерно с 6-го месяца беременности, однако оно остается в пределах физиологической нормы.

Все же необходимо подчеркнуть, что если у женщин с нормальной исходной величиной артериального давления 110- 120/70-80 мм рт. ст. отмечается подъем его во второй половине беременности свыше 130-135/80-90 мм рт. ст., это следует расценивать как сигнал возможного наступления патологического состояния сосудистой системы на почве .

При этом нужно помнить, что в родах нередко наблюдаются резкие колебания в гемодинамике, что отражается и на изменениях уровня кровяного давления.

После вскрытия плодного пузыря кровяное давление обычно снижается, иногда довольно резко. Поэтому В. В. Строганов рекомендует в качестве профилактического метода лечения эклампсии раннее вскрытие плодного пузыря.

Во втором и третьем периодах родов наблюдаются быстрые и резкие смены подъема и падения кровяного давления. Венозное давление в верхних конечностях (в вене локтевого сгиба) с увеличением срока беременности существенно не изменяется, в то время как в бедренных венах оно заметно повышается.

При оценке состояния сердечно-сосудистой системы у беременных следует учитывать и показатели газообмена. По мере развития беременности снижается жизненная емкость легких (ЖЕЛ), уменьшается максимальная вентиляция легких и насыщение кислородом артериальной крови, нарастает количество недоокислен-ных продуктов обмена (повышается содержание молочной кислоты). Вместе с тем увеличивается минутный объем дыхания (МОД), повышается эффективность использования кислорода вдыхаемого воздуха. В организме беременных значительно снижен резерв кислорода и регуляторные возможности чрезвычайно напряжены. Особенно существенные циркуляторные и респираторные изменения происходят в родах. Обнаруживается учащение пульса, нарастание ударного и минутного объемов, артериального давления, потребления кислорода тканями, увеличение концентрации молочной и пировиноградной кислот и т. д.

Исследования Adams и Alexander показали усиление работы сердца во время схваток на 20 %, а после отхождения последа - на 18%. В течение родового акта работа сердца увеличивается на 5%! и более по сравнению с состоянием покоя (В. X. Василенко). Все вышеуказанные факторы служат причиной возникновения и развития того симптомокомплекса жалоб и клинических проявлений, который с несомненностью свидетельствует о некоторых изменениях и известной напряженности в функциях сердечнососудистой системы у беременных. Однако эти изменения в организме здоровой беременной являются физиологическими. Степень выраженности их зависит от общего состояния организма беременной, способности его быстро и полноценно приспосабливаться к новым, необычным условиям внешней и внутренней среды, от перенесенных в прошлом заболеваний. В определении этих способностей организма беременной большая роль принадлежит центральной нервной системе. Симптомокомплекс функциональных изменений, возникающих у большинства беременных, может быть различным, от едва заметных, почти не вызывающих никаких жалоб явлений, до стоящих на грани со значительными нарушениями функций сердечно-сосудистой системы.

Наиболее частыми жалобами, особенно во второй половине беременности, предъявляемыми нередко здоровыми беременными, являются: одышка, сердцебиение, общая слабость, иногда головокружение. Частота пульса достигает 90-100 уд/мин, еще более увеличиваясь в процессе родов, особенно в периоде изгнания плода. Тотчас после окончания родов, чаще всего в первые часы послеродового периода, если в родах не было значительной кровопотери, наблюдается брадикардия с замедлением пульса до 60-70 уд/мин.

Тахикардия у беременных - одна из обычных реакций сердца. В подавляющем большинстве случаев тахикардия у беременных со здоровой сердечно-сосудистой системой является временным явлением. Она ослабляется и исчезает по мере адаптации организма женщины к новым внешним и внутренним раздражителям.

Тахикардия в родах может достигать значительной степени, особенно в периоде изгнания плода. Причины ее следующие:

• большое физическое напряжение;
• резко выраженные отрицательные эмоции (боли, страх);
• усиливающееся к концу родов относительное кислородное голодание.

Относительная гипоксемия , наряду с механическими факторами, затрудняющими нормальную работу сердечно-сосудистого аппарата и уменьшающими ЖЕЛ, обусловливает возникновение одышки, на которую в большей или меньшей степени жалуются многие женщины во второй половине беременности. Одышка у здоровых беременных может быть обусловлена нарушением обмена веществ с выраженным сдвигом в сторону ацидоза и относительной гипоксемии. Так как во второй половине беременности действует, кроме того, механический фактор, то одышка беременных должна быть отнесена к смешанному виду. Во время схваток и особенно потуг значительно снижается насыщение крови кислородом, ибо в процессе родов сочетаются задержка дыхания, напряженная мышечная работа и значительное истощение кислородного резерва. Все это одна из предпосылок появления одышки у беременных и рожениц.

Однако приспособительные механизмы организма позволяют подавляющему большинству женщин хорошо адаптироваться к неизбежным функциональным изменениям, наступающим при беременности, и серьезных нарушений в деятельности сердечно-сосудистой системы обычно не происходит.

У беременных отмечается небольшое увеличение сердца за счет некоторой гипертрофии и расширения левого желудочка. Это зависит от ряда взаимосвязанных причин: а) увеличения общей массы крови, б) некоторого затруднения продвижения постепенно увеличивающейся массы крови. Однако незначительные гипертрофия и расширение сердца развиваются медленно и постепенно, и сердце успевает приспособиться к повышенным требованиям, предъявленным к сердечно-сосудистой системе.

При беременности повышается работоспособность сердца, которая, по данным литературы, увеличивается в среднем на 50% в сравнении с периодом до беременности.

Значительное увеличение в течение беременности при отсутствии клапанного порока или воспалительного процесса в миокарде свидетельствует о понижении сократительной способности сердца.

Аускультативно, как указывают многие авторы, у некоторых беременных (примерно у 30%), особенно во второй половине беременности, определяется мягкий дующий систолический шум у верхушки сердца и на легочной артерии. Эти шумы могут выслушиваться при совершенно здоровой сердечно-сосудистой системе и носят чисто функциональный характер. Так, систолический шум на легочной артерии зависит от временного относительного сужения ее вследствие некоторого перегиба, обусловленного высоким стоянием диафрагмы, изменяющим нормальное расположение сердца и больших сосудов. Систолический шум на верхушке сердца свидетельствует о небольшой функциональной недостаточности митрального клапана. Эти шумы вскоре после родов исчезают, что подтверждает их функциональное происхождение.

Особенности кровообращения при беременности, главным образом во второй половине ее, обусловливают появление ряда клинических симптомов, вызывающих диагностические трудности (смещение границ сердца, появление шума, акцента II тона на легочной артерии, экстрасистолии). Часто нелегко решить, являются ли они проявлением органических заболеваний сердца или вызваны физиологическими изменениями, обусловленными беременностью.

Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы у беременных особое значение приобретают электрокардиография (ЭКГ), векторкардиография (ВКГ), баллисто- и фонокардиография (БКГ и ФКГ). Изменения ЭКГ у беременных сводятся к появлению левого типа, отрицательного зубца Т в III отведении, нарастанию систолического показателя, увеличению отрезка QRST и зубца Т в I и III отведениях. С нарастанием срока беременности отмечаются определенные изменения ФКГ, обусловленные затруднением легочного кровообращения и повышением давления в малом круге кровообращения. Они сводятся к увеличению расстояния Q(R) ЭКГ до I тона ФКГ (с 0,035 до 0,05 с), изменению II тона за счет нарастания амплитуды второй составной части его, увеличению расстояния Т ЭКГ - II тон ФКГ (с 0,03 до 0,05 с), появлению дополнительных звуковых феноменов - систолического шума, увеличению амплитуды II тона на легочной артерии, расщеплению и раздвоению его.

Во время беременности также изменяется и векторкардиограмма - площадь петли QRS к концу беременности нарастает более чем на 40 %.

Весьма существенно изменяется при беременности и балли-стокардиограмма. Во второй половине беременности увеличивается и углубляется волна К, что связано с увеличением тока крови в нисходящей аорте, большим кровенаполнением сосудов малого таза и брюшной полости, повышением давления в них, и, следовательно, соответственным увеличением периферического сопротивления.

С нарастанием срока беременности увеличивается амплитуда дыхательных колебаний IJ, уменьшается баллистокардиографический индекс (БИ), увеличивается респираторный индекс (РИ), отмечаются изменения I степени по Броуну и нарушения соотношений волн баллистокардиограммы - JK/IJ, KL/IJ, KL/JK.

Изменения БКГ у здоровых женщин являются результатом переполнения кровью сосудов таза, нарастания венозного притока к правому сердцу, изменения анатомической оси сердца в связи с горизонтальным его положением.

При физиологическом течении беременности имеют место заметные изменения сосудистой проницаемости, связанные с нарушением функционального состояния сосудистых мембран и изменением капиллярного кровообращения.

При капилляроскопических исследованиях обнаруживается увеличение числа капиллярных петель, расширение их, преимущественно венозной части, наличие более мутного фона, перикапиллярного отека, замедление тока крови.

В последние годы доказано, что увеличение минутного объема (и изменение других гемодинамических показателей) происходит с начала беременности, нарастая лишь до 28-32-й недели, после чего постепенно снижается.

Как известно, основная нагрузка на сердечно-сосудистую систему наблюдается тотчас после изгнания плода на фоне относительного покоя. Вследствие внезапного понижения внутри-брюшного давления должна произойти немедленная перестройка всего кровообращения. В этот момент сосуды брюшной полости быстро переполняются кровью. Происходит как бы кровотечение в сосуды брюшной полости. Приток крови к сердцу уменьшается, и сердце работает учащенно, но со значительным уменьшением систолического объема - «наполовину пустое» (Г. М. Салганник и др.). Между тем усиленная работа сердца в этот момент требуется еще и потому, что в периоде изгнания, особенно к концу его, у роженицы обязательно возникает состояние относительной гипоксии; для ликвидации ее сердце должно усиленно, с напряжением работать.

Здоровый организм, здоровая сердечно-сосудистая система обладают способностью легко и быстро приспосабливаться к нередко значительным и внезапным изменениям гемодинамики , в связи с чем у здоровой роженицы, как правило, быстро происходит необходимая координация в системе кровообращения. Однако при тех или иных дефектах в работе сердца чаще всего именно в третьем периоде родов может выявиться функциональная недостаточность его. Предусмотреть и предупредить возникновение недостаточности кровообращения можно и должно, для чего необходимо заблаговременно изучить состояние сердечно-сосудистой системы каждой беременной женщины и знать, при каких патологических изменениях этой системы наступают опасные нарушения в родах.

В случаях неясного диагноза беременную обязательно следует направить в стационар (в начале беременности - в терапевтический, в третьем триместре - в ) для углубленного клинического обследования, наблюдения и лечения.