Оценка физического развития - амбулаторное наблюдение недоношенных детей с энмт и онмт при рождении. Физическое развитие недоношенных детей (лекция) - журнал «здравоохранение чувашии Недоношенный ребенок дома

Это невероятное удовольствие для любого родителя - наблюдать за ростом и развитием своего малыша. Он меняется с каждым днем, познает что-то новое и живо всему учиться! А родителям только и остается, что успевать отмечать важные вехи его развития: вот он первый раз улыбнулся, вот уверенно держит голову, а вот малыш уже сидит. А еще - первое слово, первый зубик, первый самостоятельный шаг.

Каждый ребенок индивидуален и развивается в том ритме, как ему предназначено природой. Но все-таки в этом увлекательном деле, наблюдении за развитием малыша, для родителей важен какой-то ориентир, с которым можно сравнить и понять, все ли идет нормально. Для этого у педиатров есть шкалы оценки физического и психомоторного развития. Например, в Украине для оценки развития здоровых детей специалисты пользуются Приказом №149 от 20.03.2008 «Клінічний протокол медичного догляду за здоровою дитиною до 3-х років» , в котором представлены графики развития и шкалы оценки, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения.

Но, если малыш родился раньше 37 недель, сделать такую оценку сложнее, так как развитие недоношенных малышей отличается от такового у детей, родившихся в срок. Главным образом, из-за незрелости нервной системы на момент рождения, недоношенные дети растут и развиваются в своем темпе, который отстает от темпов доношенных малышей. Например, если доношенные дети в 4 месяца уже тянуться к игрушкам и переворачиваются с живота на спину, то четырехмесячный ребенок, родившийся в 30 недель, не сможет этого делать, так как фактически ему всего лишь 1,5 месяца. Поэтому для оценки соответствия физического и психомоторного развития недоношенного ребенка истинной зрелости врачи используют определение скоррегированного возраста.

Скоррегированный возраст - это разница между фактическим возрастом ребенка в неделях и недостающим до доношенного срока в неделях. Например, ребенку 4 месяца (16 недель), а родился он в 30 недель гестации. Его скоррегированный возраст будет 6 недель. Это значит, что он будет на 10 недель отставать в своем развитии от сверстников, но рожденных в срок.
Но это не означает, что отставание будет наблюдаться всю жизнь. Не волнуйтесь, малыш догонит своих сверстников и всему научится, только немного позже.

Кто-то чуть раньше, кто-то чуть позже, но, как правило, к двум годам практически все недоношенные дети догоняют своих сверстников, родившихся в срок. И вам уже не придется высчитывать скоррегированный возраст, чтобы узнать, нормально развивается ваш малыш или нет.

Однако, важно помнить, если ребенок был на искусственной вентиляции или перенес хирургическую операцию, если он имеет бронхолегочную дисплазию или другие серьезные проблемы в здоровье, это может оказывать влияние на его рост и развитие. Кроме того, дети, рожденные с экстремально низкой массой тела, будут иметь более выраженное отставание темпов роста. Эта категория детей также имеет выше риск нарушений в развитии.

Физическое развитие (масса тела, рост, окружность головы)

Специалисты выделяют следующие условные периоды развития недоношенного малыша после рождения:

І- й период: переходный - продолжается от рождения ребенка до 7 суток жизни

В этот период ребенок может терять от 10% (если масса при рождении 1500 -2500 г) до 15% (если вес при рождении менее 1500 г) массы тела в раннем неонатальном периоде. Поэтому задачей этого периода является обеспечение ребенка пищевыми веществами и калориями.

II-й период: стабилизации - продолжается с 7 суток жизни до момента выписки ребенка из родильного стационара

Внутриутробно плод со сроком гестации 24-36 недель в среднем ежесуточно набирает 15 г/сутки, поэтому задачей этого периода является обеспечение такой же прибавки массы тела у ребенка. Это означает, что в этот период в среднем ребенок:

• со сроком гестации <32 недель должен за неделю набирать от 150 до 200 граммов (15-20 г в сутки);
• со сроком гестации 33-36 недель должна набирать от 200 до 250 г в неделю (25 г в сутки);
• со сроком гестации 37-40 недель должна набирать от 250 до 300 г в неделю (30 г в сутки).

Такая динамика массы тела обеспечивается при употреблении ребенком не менее 120-140 ккал/г/сут за счет грудного молока.

III-й период: нормализации - продолжается с момента выписки из роддома/больницы до 1 года жизни или больше

Задачей этого периода является достижение показателей роста и развития доношенного ребенка.

Для оценки динамики изменений массы тела, роста и окружности головы недоношенного ребенка врачи используют специальные графики или кривые. Наиболее часто используют кривые роста Фентона.

Психомоторное развитие

При каждом посещении врач оценивает не только физическое, но и психомоторное развитие вашего малыша. Как мы уже сказали, при этом всегда учитывается скоррегированный возраст ребенка. Но помните, что основные этапы развития - это только ориентир, и сроки появления тех или иных навыков у детей могут сильно отличаться. Например, около половины всех доношенных детей делают первые самостоятельные шаги в 1 год, но есть абсолютно здоровые дети, которые не начинают ходить, пока им не исполнится 18 месяцев.

Самое главное - быть уверенными в том, что ваш ребенок в своем развитии продвигается вперед. Например, от приобретения навыка сидеть без поддержки ваш ребенок должен научиться стоять, а затем - ходить. Помните, что дети достигают новых вех в разное время. Вы знаете своего ребенка лучше, чем кто-либо другой. Если вы будете внимательно следить за развитием вашего малыша, вы сможете вовремя понять, нужна ли ему дополнительная помощь. Врач, медсестра, невропатолог, реабилитолог и другие специалисты всегда с вами рядом и готовы предоставить вам помощь, поддержку и информацию.

Недоношенный ребeнок - это ребeнок, который родился после 22-ой, но до . При этом недоношенных с очень низким весом (вес при рождении меньше 1500 г; родившиеся до ) рождается примерно 1%. Все недоношенные с очень низким весом относятся к группе детей с высоким риском, они более подвержены заболеваниям, инвалидности, а также смерти. Наибольший риск умереть или остаться инвалидом находится на границе выживаемости, т.е. у детей, родившихся на 23-25. неделе беременности. На сегодняшний день наблюдение за зародышем, ведение
родов недоношенного ребeнка (применение гормональной терапии у матери для подготовки лeгких зародыша, использование антибиотиков) и интенсивная терапия новорожденных (более щадящая тактика лечения, лечение сурфактантом и т.д.) значительно улучшили возможность недоношенных детей с низким весом выжить и хорошо развиваться. Улучшение выживаемости повлекло за собой ряд проблем: участились хронические болезни и инвалидность.

Проблемы со здоровьем первых недель жизни недоношенных с низким весом требуют длительное лечение, некоторые проблемы появляются только в младенческом или детском возрасте. Их решение требует последовательного медицинского внимания и хорошую совместную работу детских и семейных врачей, врачей-специалистов и родителей. Мировые научные исследования

и опыт доказали, что лучшее послебольничное наблюдение и ведение лечения недоношенных с очень низким весом проходит в специализированных центрах, в т.н. центрах детей из группы риска.

Понятия

Недоношенный ребенок дома.

Если ребенка выпустили из больницы, что обычно делают в то время, когда ребенок родился бы, если бы все прошло нормально, то считается, что самые большие заботы позади: ребенок победил в своей первой большой борьбе за жизнь. Первые месяцы дома для недоношенного ребенка обычно ничем не омрачаются, но общее состояние малыша все еще не является совершенно стабильным. Родители вновь и вновь должны обследовать своего ребенка в больнице. Только тогда можно определить, требуется ли ему еще помощь.

Характеризующих процесс его роста и созревания. Эксперты ВОЗ определяют показатели ФР как один из основополагающих критериев в комплексной оценке состояния здоровья ребенка. Многочисленные современные исследования показывают, что долговременное когнитивное развитие ребенка находится в прямой зависимости от темпов роста в раннем неонатальном периоде и после выписки из перинатального центра.

Параметры ФР представляют различную клинико-диагностическую ценность.

Длина тела характеризует процессы роста детского организма, масса свидетельствует о развитии костно-мышечного аппарата, подкожно-жировой клетчатки, внутренних органов.

Увеличение окружности головы в первые месяцы жизни, отражающее активный рост головного мозга, имеет важное прогностическое значение для дальнейшего умственного развития дошкольного и подросткового возраста. Если ребенок не растет скелетно, не прибавляет в массе соответственно заложенной генетической программе развития, то в этот период нет прибавки и массы головного мозга, как и любого другого органа. Задержка в развитии может оказаться в дальнейшем нереабилитируемой по интеллекту.

ФР недоношенных детей необходимо оценивать только по скорригированному возрасту , что особенно важно для детей, рожденных с ЭНМТ и ОНМТ при рождении (см. выше).

Для детей, рожденных в 32-33 недели или позже, коррекция гестационного возраста может завершаться в возрас­те 1 года. Корригированный возраст у недоношенных детей должен рассчитываться в первые два года жизни.

Для оценки ФР недоношенных детей целесообразно использовать диаграммы, позволяющие оценивать основные антропометрические параметры (массу, длину тела, окружность головы). Для недоношенных новорожденных до 50 неделипостконцептуального возраста целесообразно пользоваться диаграммой Фентона (рис. 1 и 2). Антропометрические показатели считаются соответствующими гестационному возрасту, если они находятся на данной диаграмме между 10 и 90 перцентилем.

Рис. 1. Центильные кривые параметров развития девочек в зависимости от гестационного возраста (Fenton T.R., 2013).

Кривые Фентона включают в себя 3, 10, 50, 90 и 97-й перцентиль веса, роста, окруж­ности головы, которые нанесены на сетку. В зоне от 10-го до 90-го перцентиля располагаются средние показатели ФР, свойственные 80% недоношен­ных детей. В зонах от 10-го до 3-го и от 90-го до 97-го перцентиля находятся величины, свидетельствующие об уровне развития ниже или выше среднего, свой­ственные только 7% условно здоровых недоношенных. Величины, находящиеся ниже 3-го и выше 97-го перцен­тиля, - это области очень низких и очень высоких пока­зателей, которые встречаются у здоровых недоношенных не чаще, чем в 3% случаев.

В более старшем возрасте (после 50 неделипостконцептуального возраста) рекомендуется переходит на дифференцированные диаграммы, позволяющие проводить оценку физического развития до достижения ребенком скорригированного возраста 36-38 месяцев.

У детей с ОНМТ и ЭНМТ прибавка массы тела происходит более интенсивно; их масса к 2-2,5 мес. удваи­вается, к 3-3,5 мес. утраивается, а к 1 году масса тела у этих детей увеличивается в 6-8 раз.

Рис. 2. Центильные кривые параметров развития мальчиков в зависимости от гестационного возраста (Fenton T.R., 2013)

За первый год жизни рост недоношенных детей увеличивается в среднем на 26-35 см и к году со­ставляет 70-75 см. Наиболее интенсивно на первом году жизни увеличивается рост глубоконедоношенных детей (на 30-32 см).

До окончания коррекции возраста при формулировании заключения о ФР в индивидуальной истории развития недоношенного ребенка используют следующие выражения: «Физическое развитие соответствует сроку гестации» или «Физическое развитие не соответствует сроку гестации» с указанием превышения иди дефицита какого-либо параметра (массы, роста, окружностей головы и груди).

Нередко, дети с ЭНМТ плохо растут в раннем детстве, и часто эта проблема сохраняется в дальнейшем. К 5 годам дефицит массы могут иметь 30%, а роста – 50% детей, родившихся до 30 недели гестации. Периоды «вытягивания» в данной группе детей начинаются на 1-2 года позднее. У детей, родившихся с массой тела менее 800г., к 3 годам длина тела и окружность головы ниже 5-го перцентиля, а масса тела – около 10-го перцентиля. Наиболее часто нарушения роста (задержка темпов роста) выявляются у детей с кардиореспираторными проблемами, патологией ЦНС (нарушение глотания), анемией и другими хроническими заболеваниями.

Уменьшение размеров окружности головы (менее третьего перцентиля) часто ассоциируется с нарушением когнитивной функции в школьном возрасте (по сравнению с детьми, имевшими нормальный рост головы в первые два года жизни, дети с замедленным увеличением окружности головы имели индекс ментального развития значительно ниже).
Прирост окружности головы (ОГ) и груди (ОГр) у недоношенных по месяцам в первый год жизни:

Начало прорезывания первых зубов у недоношенных детей:

• 
  с массой тела при рождении 800-1200 г – в 8-12 месяцев;
• 
  с массой тела при рождении 1000-1500 г – в 10-11 месяцев;
• 
  с массой тела при рождении 1501-2000 г – в 7-9 месяцев;
• 
  с массой тела при рождении 2001-2500 г – в 6-7 месяцев.

С возрастом у преждевременно родившихся детей наблюдается уменьшение зависимости физических показателей от воздействия биологических факторов.

Недоношенные дети являются группой максимального риска по формированию тяжелой патологии, приводящей к инвалидности.

В ряде случаев эти дети расцениваются педиатрами и неврологами как больные, им назначается огромное количество препаратов и манипуляций, которые нередко приводят не к улучшению состояния, а к срыву естественной компенсации.

Оценка нервно-психического развития недоношенных детей проводится также по скорригированному возрасту и оценивается врачами- педиатрами по следующим показателям:

• 
  Зрительно-ориентировочные и слуховые ориентировочные реакции;
• 
  Эмоции;
• 
  Общие движения;
• 
  Движения руки и действие с предметами;
• 
  Подготовительные этапы развития речи и понимание речи;
• 
  Навыки и умения.

Показатели _нервно-психического_развития_ребенка__первых_6_месяцев_жизни">

первых 6 месяцев жизни

второго полугодия жизни

Показатели нервно-психического развития детей

второго года жизни

При оценке по таблицам определяют соответствие определенных навыков скорригированному возрасту.

• 
  Если ребенок не владеет навыками для данной возрастной группы в пределах двух возрастных интервалов, говорят о дисгармоничном развитии .
• 
  Если отмечается резкое отставание более двух интервалов, говорят об отставании психомоторного развития.
• 
  Если отсутствуют навыки на три интервала –диагностируют задержку психомоторного развития .
• 
  Если ребенок опережает календарный возраст не более чем на 2 интервала, говорят об опережении психомоторного развития .

Для оценки нервно-психического и моторного развития недоношенных можно пользоваться шкалой Гриффитса (см. ниже). При этом оценка психомоторного развития производится по каждой графе, соответствующей возрасту ребёнка. Причём ребёнок может опережать норму развития по графе для своего возраста, тогда выбирается графа и балл из более старшего возраста. И, наоборот, при задержке развития выбирается графа и балл нормы меньшего возраста.

После сложения всех баллов определяется, какого уровня в развитии достиг ребенок. Сравнивается набранная сумма баллов с нормативов.