Современные методы оценки состояния плода. Оценка внутриутробного состояния плода

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Диагностика внутриутробного состояния плода

1. Основные методы диагностики внутриутробного состояния плода (неинвазивные, инвазивные), сроки проведения, основные показатели при нормально протекающей беременности и при ее осложненном течении Неинвазивные

1.1 Гормональные исследования (пренатальный биохимический скрининг)

С первых дней беременности формируется и функционирует эндокринная система мать-плацента-плод, которая обеспечивает регуляторную координацию метаболических процессов во взаимоотношениях матери и плода. Качественная и количественная оценка гормонального профиля беременности обладает значительной клинической информативностью. Проводится в 16-18 недель беременности.

1.1.1 б -фетопротеин ( б -ФП)

Секретируется плодом (желточный мешок, ЖКТ, печень плода), в организм матери поступает через плаценту и плодные оболочки. Динамика его концентрации в околоплодной жидкости аналогична содержанию в крови плода. Наибольшее диагностическое значение б-ФП имеет в 16-18 недель.

Клиническая значимость концентрации б -ФП в сыворотке материнской крови

Выше нормы:

Анэнцефалия, открытый дефект нервной трубки, энцефалоцеле, менингомиелоцеле, омфалоцеле (как следствие экссудации через тонкую мембрану), атрезия ЖКТ, аномалии развития почек, антенатальная гибель, гестоз, угроза прерывания беременности, двойня, крупный плод, хромосомная болезнь у плода.

Ниже нормы:

Гипотрофия, “замершая беременность”, синдром Дауна, истинное перенашивание беременности.

1.1.2. Хорионический гонадотропин (ХГ)

Синтезируется в синцитио- и цитотрофобласте с момента имплантации зародыша.

Определяется в крови матери на 8-10 день беременности, что может служить тестом на определение беременности ранних сроков. По направленности действия все эффекты ХГ можно подразделить на 2 группы:

А) Влияющие на мать - стимуляция образования прогестерона в желтом теле яичника, снижение тонуса матки, продукция материнских антител, увеличение выработки эстрогенов и гестагенов, трофическое действие по отношению к оплодотворенной яйцеклетке.

Б) Влияющие на плод - запуск стероидогенеза в надпочечниках плода, стимуляция созревания гландулоцитов яичка

Кроме того, установлено, что концентрация ХГ в сыворотке материнской крови коррелирует со степенью зрелости или старения плаценты.

ХГ - плацентарный гормон, отражающий развитие хориона (на ранних сроках) и плаценты (после 12 недель).

Клиническая значимость концентрации ХГ в сыворотке материнской крови

Выше нормы:

Многоплодная беременность, токсикоз, сахарный диабет, хромосомная болезнь, резус-конфликт, трофобластическая болезнь, хорионэпителиома, пузырный занос.

Ниже нормы:

Длительное течение гестоза, истинное перенашивание беременности, хроническая фетоплацентарная недостаточность, антенатальная гибель плода.

1.1.3 Плацентарный лактоген (ПЛ)

Вырабатывается синцитиотрофобластом плаценты на протяжении всей беременности, 90% поступает в материнскую кровь, 10% - в амниотическую жидкость. Объем синтезируемого ПЛ определяется массой функционально-активной плаценты и отражает ее функциональное “старение”.Направленность биологических эффектов - регуляция метаболических процессов материнской части ФСМП. Обладает антиинсулиновой и липолитической активностью, что ограничивает потребление глюкозы в материнском организме и способствует тем самым перераспределению глюкозы в пользу плода. Этот эффект позволяет плоду обеспечивать самым простым способом собственные потребности в свободных жирных кислотах. ПЛ - “соучастник” иммуносупрессии к тканям плода.

Клиническая значимость концентрации ПЛ в сыворотке материнской крови

Выше нормы:

Гестоз, резус-конфликт, крупный плод, многоплодная беременность.

Ниже нормы:

Спонтанный аборт, гестоз, гипотрофия плода при снижении ПЛ на 50%, гибель плода при снижении ПЛ на 80%

1.1.4 Прогестерон (Пр)

Биосинтезируется из холестерина в желтом теле, синцитио- и цитотрофобласте. С 10 недели его источником является только плацента.

Биологическая роль Пр заключается в переориентации организма матери на возникновение и обеспечение ФПС. Прежде всего, это подготовка эндометрия к транспорту и имплантации зародыша, подавление овуляции, снижение сократительной активности матки и накопление в ней макроэргов, подготовка молочных желез к лактации, участие в иммуносупрессии, существовании доминанты беременности, блокирование выделения окситоцина из гипофиза. Содержание Пр возрастает до 39 недель беременности и несколько снижается к родам, отражая старение плаценты. Малое содержание Пр во время беременности закономерно формирует большую функциональную активность окситоцина и, как следствие этого - угрозу спонтанного аборта.

Клиническая значимость концентрации Пр в сыворотке материнской крови

Выше нормы:

Патологическое увеличение массы плаценты при изосерологическом конфликте, декомпенсированном течении сахарного диабета; почечная недостаточность.

Ниже нормы:

Угроза прерывания беременности, ФПН, внутриутробная гибель плода, истинное перенашивание беременности

1.1.5 Эстриол (Е з )

Составляет 80-95% всех эстрогенов ФСМП. В 90% имеет плодовое происхождение (надпочечники плода) и лишь в 10% - материнское.

Биологическая роль - обеспечение роста и развития матки, соответствующее ее кровоснабжение, адекватное расширение спиральных артерий плаценты перед их впадением в межворсинчатое пространство, что, в целом, обеспечивает должный энергетический уровень обменных процессов в ФПС. Кроме того, Е з приводит к размягчению шейки матки. Влияние на молочные железы отражается в пролиферации молочных протоков. В соответствии с эффектами, определение Е з позволяет использовать его в качестве метода мониторного наблюдения за состоянием плода с 4-5 недели беременности. Показателем нарушенного развития плода является быстрое снижение концентрации Е з в сыворотке материнской крови более, чем на 40% от нормы. Короткий период полураспада этого гормона при снижении синтеза позволяет на 1 месяц раньше клинических проявлений диагностировать нарушенное состояние плода. Клиническая значимость концентрации Е з в сыворотке материнской крови

Выше нормы:

Многоплодная беременность, крупный плод.

Следует помнить, что инактивация Е з происходит только в материнском организме за счет конъюгации с глюкуроновой или серной кислотой. Поэтому заболевания печени, обуславливающие снижение ее функциональной активности, создают ложное повышение количества Е з.Ниже нормы

Гипотрофия плода, гипоплазия надпочечников плода, анэнцефалия, синдром Дауна, ВУИ, ФПН (v на 50-60%), угроза гибели плода (v на 80-90%), неразвивающаяся беременность, обратный отрицательный эффект при

подавлении активности надпочечников плода (антибиотиками, глюкокортикоидами). Снижение в III триместре беременности - признак преждевременных родов

Диагностической ценностью гормоны ФПС обладают при одновременном определении. Сроки скринингового обследования гормонального профиля - 12-16 недель беременности.

Таблица 1

Показатели фетоплацентарной системы при физиологическом течении беременности (по данным лаборатории пренатальной диагностики г. Красноярска)

Таблица 2

Некоторые показатели фетоплацентарной системы при наличии патологии (по данным лаборатории пренатальной диагностики г. Красноярска)

Условные обозначения концентрации гормона в сыворотке крови:

“^” - повышено, “^^” - резко повышено, “v” - понижено,

“vv” - резко понижено.

Таблица 3

Некоторые показатели фетоплацентарной системы при фетоплацентарной недостаточности (по данным лаборатории пренатальной диагностики г. Красноярска)

Условные обозначения концентрации гормона в сыворотке крови: “^” - повышено, “^^” - резко повышено, “v” - понижено, ФПН - фетоплацентарная недостаточность.

Оптимальным методом ультразвукового обследования беременных женщин является проведение массовых скрининговых обследований. Оптимальным количеством представляется 3-кратное исследование. Наиболее удобными сроками для обследования являются 10-14, 20-24 (с обязательной допплерометрией) и 30-34 недели беременности (с обязательной допплерометрией и КТГ).

До 12 недель беременности подготовка беременной к проведению УЗИ требует достаточного наполнения мочевого пузыря, что достигается приемом воды (800-1000 мл) и воздержанием от мочеиспускания на незначительное время. В более поздние сроки беременности подобная подготовка не требуется.

Таблица 3. Цели ультразвукового сканирования при четырехэтапном обследовании

1.3 Допплерометрия

Допплерометрия - это неинвазивный метод измерения скорости кровотока в сосудах системы мать-плацента-плод.

Сущность метода заключается в получении от движущейся по сосудам крови допплеровского сдвига, отраженного на экране прибора в виде сплошной линии или зубчатой полосы. Все ультразвуковые аппараты, оснащенные допплеровским блоком, позволяют регистрировать частотную разницу между испускаемыми и отражаемыми ультразвуковыми волнами.

Величина частотного сдвига напрямую зависит от состояния кровотока в сосуде. Непосредственным отражающим объектом являются эритроциты крупных сосудов, систоло-диастолическая разница в скорости их движения и позволяет рассчитывать скорость кровотока и выявлять участки с нарушенным кровотоком.

Практическое значение имеет исследование кровотока в маточных артериях, сосудах пуповины и мозговых артериях плода. Существуют количественные (скорость кровотока, объем протекающей крови и диаметр сосуда) и качественные (систоло-диастолическое соотношение, индекс резистентности и пульсационный индекс) показатели кровотока.

Классификация гемодинамических нарушений

I А - нарушение маточного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном кровотоке

I Б - нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточном

2 - одновременное нарушение маточного кровотока и плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических значений

3 - критические нарушения плодово-плацентарного кровотока при сохраненном или нарушенном маточном кровотоке.

1.5 Кардиотокография

Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) КТГ плода.

Регистрация прямой КТГ осуществляется в родах при сглаженной шейке матки введением внутриматочного катетера, соединенного с тензометрическим датчиком. Сердечная деятельность плода регистрируется с помощью спирального электрода, прикрепляемого к головке плода после излития околоплодных вод или амниотомии.

При записи непрямой КТГ, после нанесения слоя специального геля, первый датчик ставится на кожу передней брюшной стенки в месте наилучшей слышимости сердечных тонов плода. Второй, тензометрический датчик, использующийся для регистрации тонуса и сократительной деятельности матки, чаще располагается в области правого угла или на дне матки. Непрямая КТГ используется как во время беременности, так и во время родов.

Сроки проведения компьютерной КТГ (аппарат «Oxford») - с 26 недель беременности. Без компьютерной обработки данных - с 32 недель беременности

Оценка результатов КТГ

1.5.1 Оценка результатов КТГ во время беременности

При беременности оцениваются следующие параметры кардиотокограммы:

Средняя (базальная) ЧСС плода;

Вариабельность сердечного ритма (амплитуда осцилляций);

Миокардиальный (моторно-кардиальный0 рефлекс;

Количество шевелений плода за период регистрации КТГ.

Средняя (базальная) ЧСС плода

Средняя ЧСС плода - это среднее значение числа сокращений сердца плода, определяемое в период отсутствия его двигательной активности. Физиологической считается ЧСС - 120-160 ударов/минуту.

Рисунок 1. Базальная ЧСС плода.

Увеличение ЧСС до 160-180 уд/мин - умеренная тахикардия, 180 уд/мин и выше - выраженная тахикардия. Механизм возникновения тахикардии заключается в повышении тонуса симпатической нервной системы плода. Умеренная тахикардия рассматривается как компенсаторно-приспособительная реакция плода. Возможными причинами возникновения тахикардии являются патологические состояния материнского организма (гипертермия, тиреотоксикоз, амнионит), а также применение холиноблокаторов (атропин, метацин), в-адреномиметиков (бриканил, гинипрал, партусистен и др.), кофеина. Кроме того тахикардия может быть обусловлена гипоксией, анемией, сердечной недостаточностью, глубокой недоношенностью.

Снижение ЧСС.

При брадикардии активизируется парасимпатический отдел вегетативной нервной системы. К брадикардии приводят гипотермия, применение наркотических средств, в-блокаторов (анаприлин). Кроме того брадикардия возникает при гипоксии плода, сдавлении головки плода, полном атриовентрикулярном блоке.

Вариабельность сердечного ритма

Вариабельность сердечного ритма на кардиотокограмме характеризуется величиной амплитуды осцилляций. Физиологической является величина амплитуды осцилляций от 7 до 25 уд/мин. Некоторые исследователи предлагают различать 4 типа кардиотокограмм в зависимости от величины амплитуды осцилляций: монотонный (сглаженный, немой) - 0-5 уд/мин.; сниженный волнообразный (ундулирующий) - 5-10 уд/мин.; волнообразный (ундулирующий) - 10-25 уд/мин.; скачущий (сальтаторный) - более 25 уд/мин. Монотонный ритм - признак гипоксии плода. Сниженный волнообразный тип отражает покой плода или, если ребенок не спит, отражает умеренную гипоксию. Волнообразный тип характерен для нормального состояния плода. Скачущий тип тахограммы может говорить о прижатии пуповины.

Увеличение амплитуды более 25 уд/мин отражает адаптивную реакцию сердечной деятельности плода на возникновение гипоксии. Снижение амплитуды менее 5 уд\мин свидетельствует о нарушении функционального состояния плода.

Миокардиальный рефлекс (нестрессовый тест)

Принципиально важной является оценка реактивности сердечного ритма плода в ответ на его спонтанные шевеления, предложенная проф. Н.А. Гармашевой и названная моторно-кардиальным (миокардиальным) рефлексом (МКР). МКР считают сформированным к 28 недел беременности. В норме спонтанные шевеления плода сопровождаются увеличением ЧСС на 15-35 уд\мин (так называемые акцелерации сердечного ритма) и продолжительностью более 10 сек. Амплитуда МКР зависит от способности ЦНС плода координировать функции его скелетных мышц и сердца. МКР существенно изменяется при нарушении функционального состояния плода. На первом этапе гипоксия приводит к увеличению амплитуды МКР более 35 уд/мин, что является проявлением адаптации сердечно-сосудистой системы. Углубление гипоксии приводит к угнетению ЦНС плода, снижению амплитуды МКР менее 15 уд/мин вплоть до его полного исчезновения. За 30 минут исследования в активном состоянии должно быть зарегистрировано не менее 6 эпизодов шевелений плода, сопровождаемых адекватным МКР.

При отсутствии эпизодов шевелений плода во время регистрации КТГ показано проведение функциональных проб, оценка результатов которых позволяет дифференцировать фазу покоя от нарушения функционального состояния.

Рисунок 2. Миокардиальный рефлекс

1.5.2 Функциональные пробы

А) Степ-тест, который заключается в использовании физической нагрузки у беременных женщин (подъем и спуск на 2 ступени в течение 3 минут), которая вызывает снижение интенсивности маточно-плацентарного кровотока. При отсутствии выраженного функционального нарушения состояния плода дозированная физическая нагрузка матери приводит к увеличению амплитуды осцилляций и появлению адекватного МКР.

Б) Окситоциновый (стрессовый) тест - изучение реакции плода на уменьшение кровотока в межворсинчатом пространстве во время сокращения матки, вызванного окситоцином. Тест моделирует стрессовое воздействие, которому плод подвергается во время родов. 1ЕД окситоцина разводится в 100 мл 5% глюкозы. Из полученного раствора берут 1 мл (0,01 ЕД окситоцина) и разводят еще в 20 мл 5% глюкозы. Вводят внутривенно медленно, под контролем КТГ.

В) Звуковой тест. Это единственная функциональная проба, при которой экзогенное воздействие воспринимается непосредственно плодом. В качестве раздражителя используется звуковой сигнал частотой 3 кГц, длительностью 5 секунд и интенсивностью 95-100 ДБ. При физиологической беременности воздействие звукового раздражителя на плод вызывает увеличение ЧСС в пределах 15-20 уд/мин. Отсутствие изменений ЧСС или увеличение ее не более, чем на 1-8 уд/мин свидетельствует о гипоксии плода. Звуковой тест может быть использован как для оценки интегративной функции слухового анализатора и ЦНС плода в целом, так и для оценки зрелости компенсаторно-приспособительных механизмов и слухового порога плода.

1.5.3 Оценка результатов КТГ в родах

Основным параметром в родах, характеризующим состояние плода, является реакция его сердечно-сосудистой системы на схватки. В физиологических условиях во время схватки сердечный ритм плода не изменяется или наблюдается умеренная тахикардия. Однако в ряде случаев во время схватки или после нее наблюдается снижение ЧСС, так называемые децелерации сердечного ритма. Децелерации - это уменьшение ЧСС плода относительно его базальной частоты более, чем на 15 уд/мин, продолжающееся в течение 15 секунд. Децелерации бывают ранними, поздними и вариабельными. Выделяют три степени тяжести децелераций:

Легкие (урежение ЧСС на 15 уд/мин относительно уровня базальной ЧСС);

Средней степени тяжести (урежение на 16-45 уд/мин);

Тяжелые (урежение более, чем на 45 уд/мин).

Ранние децелерации характеризуются урежением ЧСС, совпадающим с началом сокращения матки. Восстановление исходного уровня ЧСС происходит с окончанием схватки.

Рисунок 3. Ранняя децелерация

Считается, что ранние децелерации представляют собой рефлекторную реакцию сердечно-сосудистой системы плода на кратковременную ишемию головного мозга плода в вследствие сдавления его головки.

Патогенез ранних децелераций

Возникновение поздних децелераций задерживается по отношению к началу сокращения матки. Восстановление исходного уровня ЧСС происходит после окончания схватки.

беременность концентрация кардиотокография

Рисунок 4. Поздняя децелерация.

Поздняя децелерация

Поздние децелерации являются признаком нарушения функционального состояния плода. Неблагоприятными прогностическими признаками считаются: увеличение количества поздних децелераций; тяжесть поздних децелераций; замедление скорости выравнивания сердечного ритма до базального уровня; сочетание поздних децелераций со снижением вариабельности сердечного ритма или тахикардией.

Патогенез поздних децелераций

Вариабельные децелерации характеризуются различным временем возникновения относительно сокращения матки и различной продолжительностью. Они чаще имеют V-образную форму, однако могут отличаться друг от друга на протяжении одной записи кардиотокограммы.

Рисунок 5. Вариабельнаяя децелерация

Появление вариабельных децелераций связано со сдавлением пуповины во время схватки, с шевелениями плода (особенно на фоне маловодия), а также при дефиците Вартонова студня пуповины (тощей пуповине) и других нарушениях в строении пупочного канатика. В зависимости от амплитуды различают три степени тяжести вариабельных децелераций: легкую (амплитуда урежения менее 80 уд/мин и продолжительностью менее 30 секунд); среднюю легкую (амплитуда урежения более 80 уд/мин независимо от продолжительности) и тяжелую легкую (амплитуда урежения более 70 уд/мин и продолжительностью более 60 секунд).

1.4 И нвазивные методы исследования

Основные показания для проведения инвазивных методов исследования во время беременности:

1. Возраст беременной 35 лет и старше, возраст отца ребенка 40 лет и старше;

2. В анамнезе рождение ребенка с хромосомными заболеваниями;

3. Транслокации, трансверсии хромосом у супругов;

4. УЗИ-маркеры хромосомных аберраций;

5. Изменение уровня АФП при биохимическом скрининге;

6. Заболевания, связанные с полом у супругов.

1.4.1 Амниоскопия

Амниоскопия - трансцервикальный осмотр канала шейки матки, состояния плодных оболочек в нижнем полюсе, нижнего полюса плодного яйца, предлежащей части плода, качества околоплодных вод.

Показания для амниоскопии:

1) подозрение на перенашивание беременности;

2) диагностика состояния плода у беременных группы риска (гестоз, отягощенный акушерский анамнез, тяжелые экстрагенитальные заболевания, пожилые первородящие, нарушение сердечной деятельности плода);

3) определение целости плодного пузыря;

4) уточнение предлежащей части плода;

5) диагностика гемолитической болезни (резус-конфликт);

6) подозрение на внутриутробную гибель плода;

7) диагностика состояния плода при аномалиях родовой деятельности, затяжных родах (при целом плодном пузыре);

8) выяснение причины гипоксии плода в родах (предлежание петель пуповины);

9) плевистое прикрепление пуповины (vasa praevia).

Считается, что зеленоватые околоплодные воды или воды насыщенного зеленого цвета (“мекониальные”) являются признаком гипоксии плода. При перенашивании обычно отмечается малый объем вод. При резус-конфликте цвет околоплодных вод, в зависимости от выраженности процесса, может быть от соломенно-желтого до темно-желтого. При отслойке плаценты в околоплодных водах возможна примесь крови. Амниоскопия дает возможность диагностировать предлежание петель пуповины и низкое прикрепление плаценты.

Противопоказания к амниоскопии:

1) кольпит, цервицит, хориоамнионит;

2) предлежание плаценты или подозрение на него.

Условия для амниоскопии: проходимость канала шейки матки для тубуса минимального диаметра.

Большинство исследователей используют амниоскоп конической формы. Большое значение имеют характер источни-

жение в амниоскопе. Осветительная лампочка должна давать свет, лишенный зеленых компонентов спектра (для диагностики зеленого окрашивания вод). В последние годы широко используют фиброскопы, излучающие "холодный свет".

Амниоскоп представляет собой конусовидную трубку длиной 20-25 см с сантиметровой градуировкой на наружной поверхности и мандреном (обтуратор) внутри. Диаметр трубки 12, 16, 20 мм и более. К трубке присоединяется осветительное устройство. К амниоскопу придается корнцанг с длинной ручкой для захватывания мелких тампонов в случае необходимости очистки поля зрения от слизи, крови и др.

Техника амниоскопии. Беременную (роженицу) укладывают на гинекологическое кресло. Производят обработку наружных половых органов и влагалища, а затем влагалищное исследование. Некоторые авторы рекомендуют также осмотр шейки матки при помощи зеркал. Мутная, зеленоватая слизистая пробка канала шейки матки в большинстве случаев указывает на содержание мекония в околоплодных водах.

Рисунок 6. Амниоскопия: 1 - шейка матки, 2 - плодный пузырь, 3 - тубус амниоскопа, 4 - освещение.

При влагалищном исследовании определяют форму шейки матки, ее длину, положение, проходимость канала шейки матки, что в свою очередь дает возможность подобрать соответствующий диаметр амниоскопа и технику проведения амниоскопии.

Существует два принципиально различных способа введения амниоскопа в полость матки через канал шейки матки: под контролем влагалищных зеркал без захвата шейки матки пулевыми щипцами и под контролем пальцев, введенных во влагалище.

Если в поле зрения амниоскопа обнаруживают слизистую пробку, то ее следует удалить специальным тупферодер-жателем, так как она имитирует молочный цвет околоплодных вод.

Вначале следует установить состояние плодного пузыря (цел или отсутствует), наличие или отсутствие сосудистого рисунка на оболочках. Далее необходимо определить количество околоплодных вод ("много", "умеренное количество", "мало", "отсутствие околоплодных вод"). После этого внимание концентрируют на определении цвета околоплодных вод (светлые, опалесцирующие, мекониальные, желтые, коричневые). Следует оценить количество хлопьев сыровидной смазки (отсутствуют, умеренное количество, много).

Важно установить также степень отслаиваемости оболочек нижнего полюса плодного пузыря (0-1 см, 2-3 см, 4 см и более).

При амниоскопии определяют предлежащую часть плода (головка, ягодицы), а также петли пуповины и мелкие части плода (кисть, ножки). Наибольшую диагностическую ценность имеет цвет околоплодных вод. Установлено, что для определенного вида акушерской патологии характерно то или иное их окрашивание. Так, для переношенной беременности типично зеленое окрашивание, для резус-конфликта -- желтое, для внутриутробной гибели плода -- темно-коричневое. Выраженный сосудистый рисунок на оболочках обычно указывает на низкое расположение плаценты.

При подозрении на внутриутробное страдание плода в конце беременности амниоскопию рекомендуют проводить с интервалом в 2 дня.

Зеленое окрашивание околоплодных вод указывает на угрожающее состояние плода, но не является абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству. В таких случаях роды следует проводить под мониторным контролем.

Особое значение приобретает амниоскопия в родах. Многие авторы рекомендуют всем женщинам при поступлении на роды наряду с проведением влагалищного исследования производить амниоскопию. Положительный результат данных амниоскопии способствует правильному выбору тактики дальнейшего ведения родов.

Осложнения амниоскопии

Разрыв плодных оболочек, кровотечение (повреждение слизистой оболочки канала шейки матки, реже отслойка плаценты), развитие инфекции у рожениц и новорожденных.

1.4.2 Фетоскопия

Метод визуального осмотра поверхности плода через эндоскоп, введенный в амниотическую полость для диагностики наследственных заболеваний кожи (ихтиозиформный дерматит, буллезный эпидермолиз и др.) Возможные доступы: через передний свод влагалища, через переднюю брюшную стенку. Оптимальные сроки для проведения фетоскопии - 16-20 недель беременности. В зависимости от оборудования возможен забор крови из пуповины и эпидермиса.

1.4.3 Амниоцентез

Амниоцентез - пункция амниотической полости с целью получения околоплодных вод для лабораторных исследований. Амниоцентез является инвазивным методом пренатальной диагностики таких осложнений беременности как врожденные пороки развития плода, гемолитическая болезнь, внутриутробное инфицирование, перенашивание, при недоношенной беременности - оценка степени зрелости плода. Операция амниоцентеза производится во II-III триместрах беременности и осуществляется в настоящее время трансабдоминальным доступом под визуальным ультразвуковым контролем. От трансцервикального доступа большинство клиник отказалось из-за повышенного риска восходящего инфицирования и преждевременного прерывания беременности.

Амниоцентез производят иглой 18-20G с мандреном длиной 35 мм под местной анестезией тканей в месте пункции с соблюдением мер асептики и антисептики. Непосредственно перед амниоцентезом проводится прицельное ультразвуковое исследование с целью выбора участка предполагаемой пункции (необходимо наличие свободного “кармана” околоплодных вод и отсутствие плаценты в месте пункции). Амниотическая жидкость аспирируется в объеме 15-20 мл.

Диагностика гемолитической болезни плода основана на определении оптической плотности билирубина в околоплодных водах; внутриутробного инфицирования - по результатам бак. посева околоплодных вод с верификацией возбудителя и количественным определением массивности колонизации с антибиотикограммой или ПЦР-исследования околоплодных вод; зрелости плода - по соотношению количественных содержаний “лецитин/сфингомиелин” (косвенная оценка степени зрелости сурфактантной системы легких плода); врожденных пороков развития плода - по результатам культивирования клеток амниотической жидкости с последующим анализом хромосомного аппарата.

Противопоказания для амниоцентеза: угроза прерывания беременности, острый инфекционный процесс, рубец на матке, спаечная болезнь.

1.4.4 Кордоцентез

Кордоцентез - это исследование крови, взятой из пуповины под ультразвуковым контролем. Различают диагностический и лечебный кордоцентез.

Показания к диагностическому кордоцентезу: эхомаркеры ХА; пороки развития плода; мозаицизм, полученный при амниоцентезе.

Показания к лечебному кордоцентезу: необходимость внутриутробного переливания крови; внутриутробного введения препаратов.

Кордоцентез проводят в 22-24 недели беременности под постоянным ультразвуковым контролем датчиками, снабженными пункционными адаптерами. Пункцию околоплодных вод при двухигольчатом методе производят иглой 18-20G в объеме 20-30 мл, затем вторую иглу 22G или 25G вводят в просвет первой с продвижением к пуповине. Прокол производят либо на свободном участке петель пуповины, либо в месте ее вхождения в брюшную полость. Для исследования достаточно 1-4 мл пуповинной крови. В некоторых случаях с целью обездвиживания плода при проведении манипуляции в его кровоток вводят нейроблокаторы (чаще “Ардуан”).

1.4.5 Биопсия хориона

Биопсия хориона позволяет получить плодный материал в I триместре беременности (10-12 недель). Метод биопсии хориона обладает высокой эффективностью при кариотипировании плода в I триместре с целью предотвращения рождения детей с хромосомными абберациями, особенно с болезнью Дауна, а также с наследственными болезнями, сцепленными с полом.

Способы хорионбиопсии

1. Аспирационная

a. Трансцервикальная;

b. Трансабдоминальная.

2. Биопсионная

Противопоказания

Угроза прерывания беременности

Осложнения

Образование гематом; прерывание беременности; инфицирование.

После проведения манипуляции - обязателен обязателен контроль УЗИ через 2 часа и через 24 часа после процедуры.

2. Выделение и диспансеризация беременных в группах повышенного риска

Стратегия риска в акушерстве предусматривает выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией. Беременные, состоящие на учете в женской консультации, могут быть отнесены к следующим группам риска:

· С перинатальной патологией

· С акушерской патологией

· С экстрагенитальной патологией.

В 32 и 38 недель беременности проводят балльный скрининг, поскольку в эти сроки появляются новые факторы риска. Данные последних исследований свидетельствуют о том, что к концу беременности наблюдается увеличение количества беременных с высокой степенью перинатального риска (с 20 до 70%). После повторного определения степени риска уточняют план ведения беременности.

С 36 недель беременности женщин из группы среднего и высокого риска повторно осматривает заведующий женской консультацией и заведующий акушерским отделением, в которое беременная будет госпитализирована до родов. Этот осмотр является важным моментом в ведении беременных из группы риска. В тех районах, где нет родильных отделений, беременных госпитализируют по графикам обл-, горздравоотделов для профилактического лечения в определенные акушерские стационары. Поскольку дородовая госпитализация для обследования и комплексной подготовки к родам для женщин из группы риска является обязательной, то срок госпитализации, предположительный план ведения последних недель беременности и родов должны вырабатывать совместно с заведующим акушерским отделением.

Дородовая госпитализация в срок, определенный совместно врачами консультации и стационара, - последняя, но очень важная задача женской консультации. Своевременно госпитализировав беременную из групп среднего и высокого риска, врач женской консультации может считать свою функцию выполненной.

Группа беременных с риском возникновения перинатальной патологии. Установлено, что 2/3 всех случаев перинатальной смертности встречается у женщин из группы высокого риска, составляющих не более 1/3 общего числа беременных. На основе данных литературы, собственного клинического опыта, а также многоплановой разработки историй родов при изучении перинатальной смертности О.Г. Фролова и Е.Н. Николаева (1979) определили отдельные факторы риска. К ним относятся только те факторы, которые приводили к более высокому уровню перинатальной смертности по отношению к этому показателю во всей группе обследованных беременных. Все факторы риска авторы делят на две большие группы: пренатальные (А) и интранатальные (В).

2.1 Пренатальные факторы

1. Социально-биологические:

· Возраст матери (до 18 лет, старше 35 лет)

· Возраст отца (старше 40 лет)

· Профессиональные вредности у родителей

· Табакокурение, алкоголизм, наркомания

· Массо-ростовые показатели (рост менее 153 см, масса на 25% выше или ниже нормы).

2. Акушерско-гинекологический анамнез:

· Число родов 4 и более

· Неоднократные или осложненные аборты

· Оперативные вмешательства на матке или придатках

· Пороки развития матки

· Бесплодие

· Невынашивание беременности

· Неразвивающаяся беременность

· Преждевременнеы роды

· Мертворождение

· Смерть в неонатальном периоде

· Рождение детей с генетическими заболеваниями, аномалиями развития

· Рождение детей с низкой или крупной массой тела

· Осложненное течение предыдущей беременности

· Бактериально-вирусные гинекологические заболевания (генитальный герпес, хламидиоз, цитомегаловирус, сифилис, гонорея и др.)

3. Экстрагенитальная патология:

· Заболевания мочевыделительной системы

· Эндокринопатия

· Болезни крови

· Болезни печени

· Болезни легких

· Заболевания соединительной ткани

· Острые и хронические инфекции

· Нарушение гемостаза

· Алкоголизм, наркомания.

4. Осложнений настоящей беременности:

· Рвота беременной

· Угроза прерывания беременности

· Кровотечения в I и II половине беременнсти

· Многоводие

· Маловодие

· Многоплодие

· Плацентарная недостаточность

· Rh и АВО изосенсибилизация

· Обострение вирусной инфекции

· Анатомически узкий таз

· Неправильное положение плода

· Переношенная беременность

· Индуцированная беременность

5. Оценки состояния внутриутробного плода.

Общее число пренатальных факторов составило 52.

2.2 Интранатальные факторы

Интранатальные факторы были разделены на 3 подгруппы. Это факторы со стороны:

1. Матери;

2. Плаценты и пуповины;

Эта группа объединяет 20 факторов. Таким образом, всего выделено 72 фактора риска.

Для количественной оценки факторов применена балльная система, дающая возможность не только оценить вероятность неблагоприятного исхода родов при действии каждого фактора, но и получить суммарное выражение вероятности всех факторов. Исходя из расчетов оценки каждого фактора в баллах, авторы выделяют следующие степени риска: высокую - 10 баллов и выше, среднюю - 5-9 баллов, низкую до 4 баллов. Самая частая ошибка при подсчете баллов заключается в том, что врач не суммирует показатели, кажущиеся ему несущественными, считая, что незачем увеличивать группу риска.

Все беременные группы риска осматриваются заведующим консультации, а по показаниям направляются к узким специалистам для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности. Выделение группы беременных с высокой степенью риска позволяет организовать интенсивное наблюдение за развитием плода от начала беременности. В настоящее время имеется много возможностей для определения состояния плода (определение эстриола, плацентарного лактогена в крови, амниоцентез с исследованием околоплодных вод, ФКГ и ЭКГ плода и т.д.).

Группы диспансерного учета:

1. (белый) - Женщины соматически здоровы, не имеющие ОАА

2. (желтый) - Женщины соматически здоровые с ОАА, первородящие в возрасте 30 лет и старше, с резус-отрицательной принадлежностью крови, низкого роста (<153 см), с анатомически узким тазом. Патологией половых органов

3. (красный) - Женщины с эктрагенитальной хронической или острой патологией

4. (синий) - Женщины с осложнением настоящей беременности

Группы риска по развитию осложнений во время беременности и родов:

1. (синий) - По прерывания беременности и преждевременным родам - общий и генитальный инфантилизм, аборты в анамнезе, преждевременные роды, эндокринные заболевания, аномалии развития половых органов, резус-отрицательная кровь с явлениями сенсибилизации, перенесшие краснуху, грипп, гепатит, малярию и др. во время беременности.

В плане ведения - обследование, выявление и устранение причин невынашивания, обеспечение плановой госпитализации в критические сроки.

2. (красный) - По кровотечению в III и раннем послеродовом периодах - в анамнезе гипотонические кровотечения, аборты, многорожавшие, многоплодие, многоводие, опухоли матки, крупный плод, экстрагенитальная патология, гестоз, возрастные первородящие.

3. (зеленый) - По перинатальным потерям - в анамнезе мертворождение, врожденные уродства, неонатальная гибели плода, экстрагенитальные заболевания, гестоз тяжелой степени, патология плаценты и оболочек.

4. (красный) - По разрыву матки - в анамнезе кесарево сечение, другие операции на матке, септические аборты, анатомически узкий таз, многорожавшие.

5. (желтый) - По слабости родовой деятельности - аборты, многорожавшие, многоводие, многоплодие, рубцовые изменения шейки матки, слабость родовой деятельности в предыдущих родах, генитальный и общий инфантилизм, ожирение.

Первая степень риска предстоящих родов - повторнобеременные (до 3 родов включительно) с неосложненным течением предыдущих беременностей; первобеременные без акушерских и экстрагенитальных осложнений. Вторая - беременные с экстрагенитальными заболеваниями, акушерскими осложнениями во время данной или прежней беременности. Третья - беременные с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями, тяжелым поздним гестозом, предлежанием и отслойкой плаценты, осложнениями во время родов, способствующими нарушению гемостаза и акушерским кровотечениям

3. Определение срока выдачи декретного отпуска

Декретный отпуск выдается одномоментно на 140 дней - 70 дней до родов + 70 дней после родов. Дополнительно 16 дней в случае осложненных родов. А при рождении 2-х детей и более - 110 календарных дней после родов.

3.1 Психопрофилактическая подготовка беременных к родам

Проводится в 2 этапа: первый этап проводится в женской консультации, второй - в условиях родильного дома.

Психопрофилактическая подготовка играет важную роль в психологическом воздействии на беременную и благополучном исходе родов. Пациентка, адекватно подготовленная к родам, поступает в акушерский стационар с адекватной реакцией на родовую деятельность, а не в состоянии стресса. Врач женской консультации должен заботиться о своевременной госпитализации женщины в отделение патологии беременных при наличии показаний, но не должен определять тактику родоразрешения, вопрос о которой может быть решен исключительной в родильном стационаре.

В женской консультации проводится 4 - 8 занятий, состоящих из теоретической и практической части, на которых обсуждаются вопросы диеты, гигиены, физической нагрузки во время беременности, физиология родов, уход за новорожденным. Беременные обучаются методам самообезболивания в родах, управления дыханием, релаксации.

В акушерском стационаре под психопрофилактической подготовкой понимаются следующие моменты:

· Поддержка со стороны медицинского персонала до, во время и после родоразрешения. Врачи, средний и младший медицинский персонал проводят время с женщиной, слушают, беседуют с ней, объясняют, что происходит, поддерживают ее эмоционально.

· Степень участия женщины в принятии решения о той или иной акушерской манипуляции (например необходимость родоразрешения путем кесарева сечения), полнота информированности о том, что происходит в родах. По возможности женщину следует привлекать к решению следующих вопросов:

Стоит ли ей самостоятельно вступать в роды;

Хочет ли женщина лечь в родильный дом заранее;

Какие способы обезболивания предпочитает;

Стоит ли мужу присутствовать на родах;

Что должно происходить во время родов: должна ли звучать музыка, нужно ли сделать фотографии или видеосъемку;

Как следует встречать новорожденного: предоставить ли родителям определить пол, дать ли новорожденного отцу или матери, обработать ли его или дать его родителям сразу после рождения;

Как скоро после рождения стоит приложить ребенка к груди;

Когда женщина хочет выписаться из родильного дома.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Использование кардиотокографии для выявления признаков гипоксии (кислородной недостаточности) плода. Сроки проведения скринингового кардиотокографического обследования во время беременности. Тесты, моделирующие родовой процесс: окситоциновый и маммарный.

презентация , добавлен 30.09.2013


Изучение физиологических изменений в организме женщины во время беременности. Анализ механизма лечебного действия массажа, лечебной физкультуры и физиотерапии на организм беременной. Обзор внутриутробного развития плода и беременности в разные ее сроки.

дипломная работа , добавлен 25.05.2012


История и диагностика протекания беременности, курация беременности. Акушерско-гинекологический анамнез. Общее физическое состояние беременной женщины. Виды акушерских исследований, проводимые при беременности, цель их проведения. Оценка состояния плода.

история болезни , добавлен 20.02.2009


Основные цели прегравидарной подготовки беременности. Анализ биохимического, ультразвукового, микробиологического и иммунологического мониторингов. Методы профилактики врожденной и наследственной патологии. Факторы, оказывающие вредное влияние на плод.

реферат , добавлен 23.03.2012


Обследование до наступления беременности. Клиническая картина и диагностика переношенной беременности. Несовместимость организма матери и плода. Классификация невынашиваний по срокам возникновения. Лабораторно-инструментальные методы исследования.

презентация , добавлен 28.11.2015


Особенности проведения хорионбиопсии, плацентобиопсии, амниоцентеза, фетоскопии, кордоцентеза и биопсии тканей плода. Исключение врожденной и наследственной патологии плода на этапе внутриутробного развития с помощью пренатальной дородовой диагностики.

реферат , добавлен 23.09.2013


Ранняя диагностика беременности, определение ее срока. Эхографическое определение срока беременности. Подсчет срока беременности по менструации, овуляции, первому шевелению плода. Осмотр шейки матки. Физиологические, гормональные, анатомические изменения.

презентация , добавлен 20.12.2016


Применение трехмерной эхографии для изучения структур головного мозга плода. Нормативные значения объема мозолистого тела плода в разные сроки беременности. Оценка лицевых структур, позвоночника, органов брюшной полости, опорно-двигательного аппарата.

презентация , добавлен 23.02.2015


Понятие и причины невынашивания беременности как интегрированного ответа на неблагополучие в состоянии здоровья беременной, плода, включающего самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 37 недель. Меры по диагностике и профилактике.

презентация , добавлен 29.12.2014


Аборт как прерывание беременности до срока жизнеспособности плода (до 22 недели), показания и противопоказания, техника и принципы проведения, классификация и типы: самопроизвольный, искусственный, несостоявшийся и инфицированный. Осложнения операции.

Тщательный сбор соматического и акушерско-гинекологического анамнеза беременной является первым и предопределяющим этапом оценки состояния внутриутробного плода и прогнозирования особенностей дальнейшего его развития. Экстрагенитальная патология у женщины является фактором риска развития плацентарной недостаточности, синдрома задержки развития плода, рождения недоношенного ребенка и даже пороков развития плода (сахарный диабет). Наличие самопроизвольного прерывания беременности, особенно в I триместре, может указывать на влияние наследственного фактора. Рождение ребенка с пороком развития от предыдущих беременностей требует проведения тщательной оценки состояния плода при данной, начиная с I триместра.

Клинические методы пренатальной диагностики несложны, но диагностическая точность их недостаточна. Почти у 60% беременных клиническими методами не выявляется СЗРП, почти у всех беременных с внутриутробным инфицированием плода и пороками его развития клиническими методами их выявить не удается. С другой стороны, только у 30% беременных, направляемых в стационар с диагнозом «плацентарная недостаточность», ее подтвердить не удается. Один из наиболее простых клинических методов - планиметрическая оценка (определение высоты стояния дна матки и окружности живота и их оценка). Но на высоту стояния дна матки могут оказывать влияние различные факторы (количество плодов, тип предлежания, предлежание плаценты и т.д.). Может быть полезной также аускультация плода и определение двигательной активности плода (количество его движений за определенный период времени, определяемое самой беременной). В целом они носят ориентировочный характер и не заменяют скринингового ультразвукового и биохимического исследования.

ПОНЯТИЕ О ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ. ОРГАНИЗАЦИЯ СЛУЖБЫ ПРЕНАТАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ

Основные задачи акушерства - создание оптимальных условий для осуществления женщиной функции материнства, сохранение ее здоровья и обеспечение рождения здорового потомства. Наблюдаемое в России снижение рождаемости и возрастание смертности в большой степени обусловлено социально-экономическими причинами (нестабильная экономическая ситуация, напряженная психологическая обстановка, снижение уровня и качества жизни) и не может быть решено только усилиями учреждений здравоохранения. В этих условиях задачей первостепенной важности является снижение перинатальной заболеваемости и смертности. На фоне низкой рождаемости перинатальная смертность, хотя и имеет тенденцию к снижению за последние 10 лет, остается достаточно высокой (13,18%о в 2001 г). Особое звучание приобретает своевременная диагностика пороков развития и хромосомных аномалий плода, что позволяет принять решение о целесообразности пролонгирования беременности до достижения плодом жизнеспособности. Пороки развития различной степени выраженности и различных систем наблюдаются у 2-3% живорожденных детей. Кроме того, еще у 2-3% пороки развития проявляются в возрасте до 5 лет жизни. Так называемые «малые» нарушения эмбрионального развития, чаще определяемые как стигмы, наблюдаются у 15% новорожденных, и у 3-15% из них отмечаются также более грубые структурные, морфологические или функциональные нарушения. У 40-60% новорожденных с пороками развития причина возникновения аномалии неизвестна.

Хромосомные болезни человека, большинство из которых представлены нарушением числа хромосом (хромосомными аберрациями) - анэуплоидиями, являются не только медицинской проблемой, поскольку часто сопровождаются наличием пороков развития, но и имеют весомый социальный аспект. Частота анэуплоидий составляет 7 на 1000 новорожденных. До 80% наблюдений нарушения числа хромосом является результатом вновь возникших мутаций (мутации de novo). В связи с этим общепринятым подходом при пренатальной диагностике пороков развития и хромосомных аномалий является формирование групп беременных с «высоким» риском рождения детей с хромосомной патологией с помощью применения комплек-

сных схем и различных скрининговых методов, в первую очередь ультразвукового и биохимического.

В последние 40 лет, благодаря успехам репродуктивной биологии и внедрению в клиническую практику новых технологий, отмечается значительный прогресс в накоплении и использовании знаний о законах развития эмбриона и плода, который позволил сформулировать концепцию пренатальной диагностики.

Пренатальная диагностика, согласно рекомендациям ВОЗ и Европейской ассоциации пренатальной медицины, может быть определена как «совокупность всех методов диагностики состояния плода, которая направлена на дородовое выявление врожденных дефектов, представляющих из себя любые аномалии в морфологическом, структурном, функциональном или молекулярном развитии, диагностируемые при рождении (хотя могут манифестировать и позднее), наружные или внутренние, наследственные или спорадические, единичные или множественные». Основными задачами пренатальной диагностики, согласно рекомендациям Королевского медицинского колледжа в Лондоне (1989), являются:

Предоставление супружеской паре, относящейся к группе высокого риска рождения ребенка с пороками развития или хромосомными аномалиями, максимально возможной информации о риске рождения больного ребенка;

Обеспечение психологической поддержки супружеской паре;

Предоставление супружеской паре на основании максимально полной информации о состоянии плода возможности выбрать оптимальное решение о пролонгировании или прерывании беременности;

Выбор оптимальной тактики ведения беременности, метода родоразрешения и лечения новорожденного при пороках, совместимых с жизнью.

Согласно Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации? 457 от 28.12.2000 г. «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей» основой проведения пренатального (дородового) обследования является искусственный внутриутробный отбор (элиминация) генетически дефектных плодов. Используются методы, направленные на точную диагностику аномалий у плода как хромосомного, так и генного происхождения, а также других пороков развития.

В целях повышения эффективности дородовой диагностики тяжелых, не поддающихся лечению наследственных и врожденных болезней, обследование беременных проводится по определенной схеме. Основными методами пренатальной диагностики во всем мире признаны ультразвуковое исследование, биохимический (сывороточный) скрининг и инвазивные методы диагностики с последующим кариотипированием плода.

Общепринятыми факторами риска в отношении развития врожденной и наследственной патологии плода являются возраст беременной старше 35 лет, наличие в семье наследственного заболевания, рождение ребенка с пороками развития или хромосомной патологией, хромосомные аберреции у одного из супругов, кровнородственный брак.

При формировании групп риска беременных с точки зрения рождения детей с врожденной и наследственной патологией необходимо учитывать не только факторы, которые могли привести к развитию патологии у детей, но и те, которые являются причиной осложнения течения беременности. Уже при первичном обращении пациентки важна оценка социальных, экологических факторов, а также особенностей анамнеза (семейного, гинекологического, акушерского) и течения настоящей беременности. Наиболее часто встречающимся фактором риска и, следовательно, показанием к тщательному обследованию пациентки является угроза прерывания беременности на ранних сроках (3-6 нед). У женщин с невынашиванием беременности структурные аномалии кариотипа встречаются в 10 раз чаще, чем в популяции, и составляют около 2,5%. Вторым по частоте встречаемости признаком являются неблагоприятные экзогенные факторы (вредные привычки, прием тератогенных препаратов, профессиональные вредности, проживание в зонах экологических бедствий). Одним из важных показаний к обследованию беременных является бесплодие в анамнезе. Кроме того, доказано тератогенное воздействие на плод с формированием врожденных пороков таких инфекций, как цитомегаловирус, вирус простого герпеса, краснуха, токсоплазмоз.

Внедрение эхографии в практическое акушерство в середине XX в. совершило революционный переворот в развитии пренатальной диагностики.

У подавляющего большинства плодов с крупными хромосомными дефектами отмечают либо внешние, либо внутренние пороки развития, которые могут быть диагностированы при тщательно проведен-

ном ультразвуковом исследовании. Следует отметить, что на сегодняшний день выявление маркеров хромосомной патологии плода при эхографии является одним из методов формирования группы беременных для проведения инвазивных процедур и последующего кариотипирования. В I триместре наиболее значимыми эхографическими признаками патологии плода являются увеличение толщины воротникового пространства, несоответствие копчико-теменного размера эмбриона сроку беременности, кистозная гигрома шеи, омфалоцеле, врожденные пороки сердца, мегацистик. Воротниковое пространство - область между внутренней поверхностью кожи плода и наружной поверхностью мягких тканей, покрывающих шейный отдел позвоночника. Оценка толщины воротникового пространства (ТВП) проводится в 10-14 нед беременности при численных значениях копчико-теменного размера плода от 45 до 84 мм. Частота хромосомных аномалий находится в прямо пропорциональной зависимости от величины ТВП. По данным P. Pandya et al. (1995), при ТВП 3 мм хромосомные дефекты были обнаружены у 7% плодов, при 4 мм - у 27%, при 5 мм - у 53%, при 6 мм - у 49%, при 7 мм - у 83%, при 8 мм - у 70%, при 9 мм и более - 100%. Кроме того, следует отметить, что частота врожденных пороков развития плода возрастает с увеличением воротникового пространства. В исследовании A. Souka et al. (1997) было отмечено, что при ширине воротникового пространства до 3,4 мм врожденные пороки развития отмечены у 2,4% плодов, от 3,5 до 4,4 мм - у 7,1%, от 4,5 до 5,4 мм - у 12,3%, а при 6,5 мм и более - в 35,6% наблюдений. Представленные данные могут быть использованы в ходе пренатального консультирования и для определения тактики динамического эхографического наблюдения в случаях обнаружения расширенного воротникового пространства у плодов с нормальным кариотипом. В настоящее время в России приказом МЗ? 457 от 28.12.2000 г. установлено, что определение толщины воротникового пространства должно являться обязательным при проведении первого скринингового ультразвукового исследования в 10-14 нед беременности. Несоответствие копчико-теменного размера определятся как маркер патологии беременности при отклонениях ±2 нед. При наличии кистозной гигромы плода средняя выявляемость хромосомных аномалий плода составляет 68%, при этом доминирует синдром Тернера. При наличии у плода после 10 нед беременности омфалоцеле, особенно если оно сдержит только петли кишечника, должно проводиться кариотипирование.

Спектр выявляемых маркеров хромосомной патологии во II триместре намного больше и включает в себя изменения со стороны различных органов и систем. Например, при исследовании головного мозга могут быть выявлены вентрикуломегалия, голопрозэнцефалия, микроцефалия, кисты сосудистых сплетений, аномалии задней черепной ямки, аномальные формы черепа («клубника», «лимон»). Кроме того, к наиболее значимым маркерам относятся врожденные пороки сердца, гиперэхогенный кишечник, дуоденальная атрезия, патология лица, расширение чашечно-лоханочной системы плода, прочие аномалии почек, киста яичника у плода, диспропорция длины трубчатых костей, аномалии кистей и стоп, патология пуповины, неиммунная водянка плода, многоводие и маловодие, симметричная форма синдрома задержки роста плода. На сегодняшний день данные, получаемые при ультразвуковом исследовании, являются во многих случаях предопределяющими в выборе дальнейших методов обследования (прежде всего инвазивных), а следовательно, и тактики ведения беременности.

При выборе рациональной программы обследования беременных необходимо помнить о том, что точность пренатальной диагностики повышается при использовании нескольких диагностических тестов и тщательной оценке нескольких факторов риска.

Показания к обследованию с применением инвазивных методов в I триместре мало отличаются от показаний во II триместре беременности. Согласно традиционным принципам формирования группы риска беременных, угрожаемых по рождению детей с врожденной и наследственной патологией, инвазивные исследования следует предлагать:

Семьям, в которых один из супругов является носителем хромосомной перестройки или оба супруга - носителями генной мутации;

Беременным, у которых при эхографии выявлены ультразвуковые маркеры хромосомной патологии (например, расширение воротникового пространства);

Беременным, у которых при проведении скрининговых биохимических исследований зарегистрированы отклонения сывороточных маркеров крови;

Кровнородственный брак.

Существует несколько классификаций инвазивных методов исследования во время беременности.

1. По характеру доступа (транцервикальный, транабдоминальный).

2. По технике получения материала (путем аспирации, путем биопсии).

3. По характеру контроля за проведением процедуры (под ультразвуковым контролем, под контролем эндоскопических приборов).

4. По характеру получаемого материала (ворсины хориона, околоплодные воды, кровь из пуповины).

9-12 нед

13-14 нед - возможно проведение раннего амниоцентеза, однако риск осложнений при использовании данного метода достаточно высок. Самопроизвольное прерывание беременности наблюдается в 3,8-5,3%, а неудачи культивирования клеток, полученных из околоплодных вод, составляют порядка 11-12%.

15-17 нед

18 нед и более

Проведение всех инвазивных процедур в России регламентируется Приказом Минздрава? 45 от 28.12.2000 г. Инвазивные вмешательства проводятся только с согласия беременной под контролем ультразвукового исследования после обязательного гинекологического обследования женщины при ее удовлетворительном состоянии. К относительным противопоказаниям для проведения инвазивных вмешательств относят в I триместре угрожающее прерывание беременности с кровянистыми выделениями, наличие множественных миоматозных узлов в матке, предшествующие лапаротомии и операции на матке, воспалительные заболевания с повышением температуры тела. Эти же факторы учитывают и при проведении кордоцентеза, хотя по утверждению некоторых авторов абсолютных противопоказаний для забора крови из вены пуповины плода не существует. Среди возможных осложнений инвазивных процедур - мажущие кровянистые выделения из половых путей и кровотечение (1-4%), внутриматочная инфекция и сепсис (0,2-0,5%). Очень раннее проведение аспирации ворсин хориона сопряжено с риском возник-

новения редукции конечностей и оромандибулярной гипогенезией. К осложнениям кордоцентеза относят транзиторную брадикардию (у 18,3%), кровотечение из места пункции, воспалительные осложнения (0,6-2,91%), потери плодов после проведения процедуры (2-2,5%). Как видно из представленных данных, несмотря на высокую диагностическую ценность, проведение инвазивных процедур требует тщательной оценки как возможного риска рождения больного ребенка, так и риска осложнений беременности при нормальном кариотипе плода.

Кроме вышеуказанных диагностических тестов, занявших свое определенное место в системе пренатальной диагностики, в клиническую медицину постепенно стали внедряться новые технологии, к которым относятся и эндоскопические методы.

В последние годы, в связи с наличием осложнений при проведении инвазивных процедур, направленных на получение клеток плода для последующего непосредственного генетического исследования, возрастает интерес к новому неинвазивному подходу в пренатальной диагностике - исследованию клеток плода, находящихся в периферической крови беременных женщин.

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За последние годы в акушерской практике все большее распространение для оценки развития плода получает эхография, обладающая высокой информативностью, безвредностью для матери и плода. В основе ультразвуковой диагностики лежит обратный пьезоэлектрический эффект. Ультразвуковые волны, отражаясь от разнородных структур излучаемого объекта, преобразуются в электрические импульсы и воспроизводятся на экране прибора пропорционально расстоянию от датчика до соответствующей структуры, от которой этот сигнал отразился. В настоящее время применяются только приборы, работающие в режиме реального времени. Особенности использования данной системы заключаются в возможности быстрого выбора плоскости оптимального сечения и непрерывного наблюдения за состоянием изучаемого объекта, что особенно важно при обследовании деятельности различных органов и систем плода. В акушерстве наибольшее распространение получили линейные датчики, так как сторальные обеспечивают лишь ограниченное поле наблюдения. Кроме того, околоплодные воды представляют собой

идеальную среду для прохождения ультразвуковых волн, что устраняет необходимость сканирования из небольшого акустического окна.

В акушерстве наибольшее распространение получили две основные методики: трансабдоминальное и трансвагинальное сканирование. При трансабдоминальном сканировании применяются датчики 3,5 и 5 Мгц, при трансвагинальном - с более высокой разрешающей способностью (частота волновых колебаний 6,5 МГц и выше). Применение при трансвагинальном ультразвуковом сканировании акустических преобразователей с такой частотой позволило коренным образом пересмотреть аспекты эхографической диагностики беременности и ее осложнений, особенно в I триместре. Кроме того, трансвагинальное сканирование более комфортно для обследуемой женщины в ранние сроки беременности, чем трансабдоминальное, так как для его проведения не требуется наполнения мочевого пузыря. Среди преимуществ трансвагинального сканирования для диагностики беременности и связанной с ней патологии по сравнению с трансабдоминальным можно выделить следующие (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1994).

1. Применение трансвагинальной эхографии способствует обнаружению акустических признаков беременности в более ранние сроки, что имеет большое значение в выборе тактики ведения пациенток с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, особенно с привычным невынашиванием.

2. Трансвагинальное ультразвуковое сканирование открывает возможность ранней диагностики осложнений беременности и своевременной их коррекции в I триместре.

3. Использование трансвагинальной эхографии позволяет в более ранние сроки и с большей точностью изучить акустические аспекты эмбриологии, оценить развитие органов и систем плода, а также выявить пороки их развития; в ряде случаев с помощью трансвагинального ультразвукового сканирования уже в I триместре беременности удается установить пол плода.

При трансабдоминальном ультразвуковом исследовании поверхность датчика для лучшего его контакта с поверхностью передней брюшной стенки смазывают звукопроводящим гелем, при трансвагинальном исследовании для соблюдения асептики применяется защитная резиновая оболочка.

В России, согласно приказу? 457 МЗ РФ, система пренатальной диагностики включает обязательное троекратное скрининговое ультразвуковое исследование беременных: в сроки 10-14 нед (для оценки наличия маркеров хромосомной патологии), в 20-24 нед (для выявления пороков развития и маркеров хромосомной патологии), в 32-34 нед (для диагностики пороков развития с поздней манифестацией и функциональной оценке состояния плода).

При ультразвуковом исследовании в I триместре беременности осуществляют:

Установление маточной беременности на основании визуализации плодного яйца с эмбрионом или без него в полости матки;

Биометрию (средний внутренний диаметр плодного яйца, копчико-теменной размер эмбриона);

Оценку жизнедеятельности эмбриона (сердечная деятельность, двигательная активность);

Определение локализации хориона и исключение его патологии;

Изучение экстраэмбриональных образований (желточный мешок, амниотическая оболочка и полость, хорион);

Исследование анатомии эмбриона/плода, выявление маркеров хромосомной патологии;

Оценку внутреннего зева;

Визуализацию стенок матки и придатков.

Дополнительными показаниями для проведения ультразвукового исследования в I триместре (до 10 нед беременности) являются следующие:

Наличие миомы матки и опухоли придатков;

Подозрение на внематочную беременность;

Несоответствие величины матки сроку беременности;

Наличие внутриматочного контрацептива и беременности;

Травма и интоксикация у беременной;

Необходимость проведения биопсии (аспирации) хориона;

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

При осложненном течении беременности ультразвуковое исследование проводится в любые сроки.

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о возможности установления беременности с помощью трансабдоминальной эхографии, начиная с 3-4-й нед после оплодотворения. Эхографическим признаком беременности является наличие в полости матки плодного яйца в виде округлого эхонегативного образования

Таблица 5. Длина эмбриона (копчико-теменной размер) в различные сроки

беременности в I триместре

с четкими контурами и средним диаметром 5-7 мм. Визуализация самого эмбриона и регистрация признаков его жизнедеятельности достигается только к 4-5 нед от дня зачатия. Появление трансвагинальной эхографии позволило диагностировать беременность на 1-3 нед ранее, чем при трансабдоминальном сканировании, в некоторых случаях (при динамическом наблюдении за пациентками, которым производилась стимуляция овуляции) установление наличия беременности возможно при отсутствии задержки менструации.

При обследовании беременных с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом важное значение отводится обнаружению эмбриона и оценке его жизнедеятельности на начальных этапах развития. Визуализация эмбриона с помощью трансвагинальной эхографии возможна, начиная с 3-4-й нед беременности от момента зачатия (при трансабдоминальном сканировании удается не ранее 5-6-й нед). В указанные сроки на трансвагинальных эхограммах эмбрион определяется в виде структуры продолговатой формы, с высокой эхоплотностью, длиною 4-5 мм, расположенной внутри плодного яйца. Наиболее точным показателем срока беременности в I триместре является копчико-теменной размер эмбриона и плода. В табл. 5 приведены данные о величине копчико-теменного размера в I триместре беременности.

С 4-5-й нед беременности идентифицируется желточный мешок в виде кольцеобразной структуры, локализующейся вблизи эмб-

риона. Форма желточного мешка варьирует от сферической до овальной, средний диаметр его медленно возрастает с увеличением срока беременности. Обычно желточный мешок определяется до 12 нед от момента зачатия и достигает в диаметре 7-9 мм. В дальнейшем происходит спадение его стенок и кистозное перерождение. Наиболее достоверным критерием жизнедеятельности эмбриона является регистрация его сердечной деятельности и двигательной активности. Уровень метаболизма зародыша предполагает начало пульсаций сердца, как правило, на 22-й день после зачатия. Использование трансвагинальной эхографии позволяет обнаружить сердечные сокращения у эмбриона длиною 4-5 мм (3,0-3,5 нед беременности), а диагностика сердечной деятельности при трансабдоминальном сканировании возможна не ранее 5-6 нед. Частота сердечных сокращений в 5-6 нед составляет 150-160 уд/мин, в 7-8 нед - 175-185 уд/мин, в 9-10 нед - 160-170 и в 11-12 нед - до 150 уд/мин. Такое изменение частоты сердечных сокращений связано с последовательной дифференциацией анатомических структур сердца плода и формированием проводящей системы миокарда и функции блуждающего нерва. Крайне неблагоприятными ультразвуковыми признаками в I триместре беременности, свидетельствующими о наличии тяжелых пороков развития сердца, являются блокады сердца, расширение воротникового пространства (при ширине более чем 5 мм частота пороков, по данным разных авторов, колеблется от 23 до 75% в зависимости от кариотипа плода), изменение частоты сердечных сокращений (брадикардия менее 100 уд/мин после 9 нед беременности).

Двигательная активность плода выявляется с 7-8 нед. Различают два типа движений: движения конечностями, туловищем и комбинированные движения. Отсутствие сердечной деятельности плода и двигательной активности указывают на гибель эмбриона.

Высокая разрешающая способность трансвагинальных датчиков позволяет диагностировать непрогрессирующую беременность, начиная с 5-7-й нед после оплодотворения. В подобных наблюдениях у эмбриона длиной 6-8 мм отсутствует сердечная деятельность и двигательная активности. Кроме того, установление неразвивающейся беременности обосновывается на выявлении «пустого» плодного яйца (анэмбрионии). В этом случае диаметр плодного яйца не превышает 2-3 см, при этом выявляются нечеткие, утолщенные его стенки вследствие дегенеративных изменений.

Особую актуальность представляют сведения о возможности эхографической визуализации внутренних органов и частей плода в I триместре беременности. С помощью трансвагинального сканирования дифференциация частей эмбриона возможна не ранее 9 нед. Использование трансвагинальной эхографии позволяет идентифицировать головку эмбриона с 5-6-й нед, туловище и конечности эмбриона как отдельные анатомические структуры - с 7-й нед беременности. С 8-9-й нед удается дифференцировать позвоночник, желудок, печень, легкие и пуповину. С 10-й нед определяется аорта, сосудистые сплетения боковых желудочков мозга, отдельные структуры лица. На 12-й нед беременности выявляют почки, надпочечники, мочевой пузырь, магистральные сосуды (брахиоцефальный ствол, сонные артерии, легочная артерия), а также основные экстракардиальные структуры - желудочки, предсердия, межпредсердную и межжелудочковую перегородки, атриовентрикулярные клапаны). В конце I триместра осуществима и детальная оценка внутричерепной анатомии плода.

В последние годы немаловажное значение отводится трансвагинальной ультразвуковой диагностике аномалий развития плода. Наиболее доступными из них для антенатальной ультразвуковой диагностики являются аномалии передней брюшной стенки (омфалоцеле и гастрошизис), анэнцефалия, экзэнцефалия, шейное менингомиелоцеле, синдактилия, поликистоз почек, неиммунная водянка плода, тетрада Фалло, косолапость. Важное практическое значение трансвагинальная эхография находит в оценке состояния шейки матки и нижнего маточного сегмента в течение беременности. Данный метод исследования позволяет с высокой степенью точности оценить состояние маточного зева, диагностировать его преждевременное открытие, предлежание хориона (плаценты) и его частичную или полную отслойку.

Угроза прерывания беременности характеризуется наличием локального утолщения миометрия вследствие повышенного его тонуса. Важно подчеркнуть, что данный эхографический признак появляется ранее клинических симптомов и исчезает позднее их.

Пузырный занос выявляется при ультразвуковом исследовании по наличию в полости матки множественных эхо-комплексов, напоминающих «снежную бурю». В 50% наблюдений выявляют многокамерные текалютеиновые кисты яичников различных размеров.

Некоторые трудности возможны при эхографическом исследовании с целью выявления внематочной беременности, при этом неоспоримое преимущество имеет трансвагинальное сканирование. В процессе трансвагинального ультразвукового исследования при подозрении на внематочную беременность последовательно оценивают состояние матки, маточных труб, яичников, пузырно-маточного и прямокишечно-маточного углублений. Принимая во внимание крайне редкое сочетание маточной и внематочной беременностей, важное значение отводится выявлению плодного яйца в полости матки. Наиболее достоверным акустическим критерием внематочной беременности является установление эктопической локализации плодного яйца с живым эмбрионом. Кроме того, в многообразной ультразвуковой картине (особенно при нарушенной трубной беременности) внематочной беременности рекомендуется учитывать увеличение матки при отсутствии органических изменений или маточной беременности, утолщение срединного М-эха, выявление в области придатков матки (изолированно от яичника) образования негомогенной структуры и свободной жидкости в углублениях малого таза. Возможности ультразвуковой диагностики необходимо рассматривать в комплексе других диагностических мероприятий.

Неоспоримое преимущество имеет ультразвуковое исследование у беременных с миомой матки и опухолевидными образованиями придатков матки, позволяющее точно определить анатомо-топографические взаимоотношения между узлами и плодово-плацентарной системой, структуру новообразования придатков, его локализацию и размеры. Значительно более ценные данные на ранних сроках беременности дает трансвагинальное сканирование. Результаты исследования имеют важное значение для тактики ведения беременности и родов.

Ультразвуковая диагностика многоплодной беременности основана на визуализации в полости матки нескольких плодовместилищ или эмбрионов. Опыт проведенных исследований показывает, что существует расхождение между количеством двоен, выявленных в ранние сроки беременности, и количеством рожденных близнецов. Подобное расхождение обусловлено анэмбрионией одного из плодных яиц или последующей гибелью одного из эмбрионов, поэтому у беременных с многоплодной беременностью необходимо проведение ультразвукового исследования в динамике для раннего выявления нарушений развития плода.

Следует отметить, что на сегодняшний день выявление маркеров хромосомной патологии плода при эхографии является одним из методов формирования группы беременных для проведения инвазивных процедур и последующего кариотипирования. В I триместре наиболее значимыми эхографическими признаками патологии плода являются увеличение толщины воротникового пространства, несоответствие копчико-теменного размера эмбриона сроку беременности, кистозная гигрома шеи, омфалоцеле, врожденные пороки сердца, мегацистик. Воротниковое пространство - область между внутренней поверхностью кожи плода и наружной поверхностью мягких тканей, покрывающих шейный отдел позвоночника. Оценка толщины воротникового пространства (ТВП) проводится в 10-14 нед беременности при численных значениях копчико-теменного размера плода от 45 до 84 мм. Частота хромосомных аномалий находится в прямо пропорциональной зависимости от величины ТВП. По данным P. Pandya et al. (1995), при ТВП 3 мм хромосомные дефекты были обнаружены у 7% плодов, при 4 мм - у 27%, при 5 мм - у 53%, при 6 мм - у 49%, при 7 мм - у 83%, при 8 мм - у 70%, при 9 мм и более - 100%. Кроме того, следует отметить, что частота врожденных пороков развития плода возрастает с увеличением воротникового пространства. В исследовании A. Souka et al. (1997) было отмечено, что при ширине воротникового пространства до 3,4 мм врожденные пороки развития отмечены у 2,4% плодов, от 3,5 до 4,4 мм - у 7,1%, от 4,5 до 5,4 мм - у 12,3%, а при 6,5 мм и более - в 35,6% наблюдений. Представленные данные могут быть использованы в ходе пренатального консультирования и для определения тактики динамического эхографического наблюдения в случаях обнаружения расширенного воротникового пространства у плодов с нормальным кариотипом. В настоящее время в России приказом МЗ от 28.12.2000 г. установлено, что определение толщины воротникового пространства должно являться обязательным при проведении первого скринингового ультразвукового исследования в 10-14 нед беременности. Несоответствие копчико-теменного размера определятся как маркер патологии беременности при отклонениях ±2 нед. При наличии кистозной гигромы плода средняя выявляемость хромосомных аномалий плода составляет 68%, при этом доминирует синдром Тернера. При наличии у плода после 10 нед беременности омфалоцеле, особенно если оно содержит только петли кишечника, должно проводится кариотипирование.

Во время проведения второго скринингового ультразвукового обследования во время беременности необходимо:

Определить количество плодов, их положение и предлежание;

Произвести измерение основных фетометрических показателей и оценить их соответствие сроку беременности;

Изучить основную ультразвуковую анатомию плода;

Оценить количество околоплодных вод, локализацию, толщину и структуру плаценты;

Произвести изучение анатомических особенностей тела, шейки матки и придатков.

Минимальный обязательный объем фетометрии включает определение бипариетального размера головки, длины бедренной кости и среднего диаметра (длины окружности) живота.

Скрининговая ультразвуковая оценка анатомии плода обычно проходит по следующей схеме:

Визуализация поперечных сечений головки на различных уровнях;

Исследование структур лица;

Оценка позвоночника плода при продольном и поперечном сканировании;

Визуализация поперечного сечения грудной клетки с изучением четырехкамерного среза сердца и легких плода;

Продольное сечение туловища плода для оценки диафрагмы;

Исследование передней брюшной стенки;

Визуализация желудка, печени, селезенки и кишечника;

Оценка почек и мочевого пузыря;

Исследование костей конечностей плода.

При изучении плода во II и III триместрах беременности основное внимание уделяют измерению бипариетального размера головки (БПР), средних диаметров грудной клетки и живота (ДГ и ДБ) и окружности живота (ОЖ), а также длины бедра (ДБ) (рис. 7-9). Бипариетальный размер головки следует определять только при наилучшей визуализации срединной М-структуры от наружной поверхности верхнего контура до внутренней поверхности нижнего контура головки.

При сканировании головки плода четко визуализируются зрительные бугры, мозжечковый намет, полушария мозжечка, ствол и ножки мозга, а также желудочки. Средний диаметр грудной клетки измеряют на уровне створчатых клапанов сердца плода, средний диаметр живота - в месте отхождения пупочной вены. Для опреде-

ления длины бедра датчик необходимо сместить на тазовый конец плода и, меняя угол и плоскость сканирования, добиться наилучшего изображения продольного сечения бедра. Измерять следует наибольшее расстояние между проксимальным и дистальным концом. Изображение конечностей при ультразвуковом сканировании удается получить с 7-й нед беременности, т.е. с момента закладки в диафизе первичной точки окостенения. Производить точное измерение длины бедра удается с 12-13 нед беременности, когда процесс окостенения захватывает весь диафиз.

Установлено, что при развитии плода прогрессивно увеличиваются все перечисленные показатели, однако к концу беременности скорость их роста постепенно снижается. Так, скорость прироста БПР снижается от 4 мм/нед в 14-15 нед беременности до 1,3 мм/нед к ее концу, ДБ - от 4,8 мм/нед до 1,7 мм/нед. В табл. 6 приведены изменения данных фетометрии во II и III триместрах беременности с учетом индивидуальных колебаний.

Определение массы тела плода при ультразвуковом исследовании осуществляется по формулам, основанным на измерении окружности живота и БПР. Наиболее приемлемыми для клинической практики являются формулы S. Campbell и A. Thoms (1977), S. Warsof et al. (1977) и M. Shepard et al. (1982).

Важным также является вычисление предполагаемой длины плода по измерению длины бедра для определения степени зрелости плода. Установлено (Стрижаков А.Н. и соавт., 1989), что в конце внут-

Рис. 7. Измерение бипариетального диаметра головки плода

Рис. 8. Измерение окружности живота плода

Рис. 9. Измерение длины бедра плода

риутробного периода развития при ультразвуковом исследовании возможно визуализировать вторичную точку окостенения в дистальном эпифизе бедра (ядро Беклара). При достаточной зрелости плода общая длина его бедра составляет 7 см и более, размер ядра Беклара колеблется в пределах 5-7 мм. Взаимоотношение между длиной плода и длиной бедра выражается следующим уравнением:

Таблица 6. Основные параметры фетометрии в различные сроки

беременности*

Примечание. * Бипариетальный размер головки (БПР), средние диаметры грудной клетки и живота приведены по данным Л.С. Персианинова и В.Н. Демидова (1982), длина бедра - по данным А.Н. Стрижакова и М.В. Медведева (1984).

Д = 0,508Б - 0,56Б + 28,68,

где: Д - длина плода, см; Б - длина бедра плода, см.

Использование данного уравнения позволяет предсказать длину новорожденного с точностью ±1 см в 71,4% и ±2 см - в 88,6% наблюдений.

Ультразвуковое исследование является одним из наиболее объективных методов диагностики внутриутробной задержки роста плода. Ультразвуковой диагноз данной патологии основывается

на сопоставлении полученных при исследовании данных фетометрии с нормативными показателями для данного срока беременности. Различают симметричную и асимметричную формы задержки роста плода, которые характеризуются различными соотношениями основных фетометрических показателей, сроками возникновения и этиологическими факторами. При симметричной форме все фетометрические показатели (бипариетальный размер головки, средние диаметры грудной клетки и живота, длина бедра) находятся ниже нормальных значений индивидуальных колебаний для соответствующего срока беременности. Асимметричная форма характеризуется преимущественным уменьшением размеров живота и грудной клетки. Бипариетальный размер головки и длина бедра плода остаются в пределах нормальных значений. Следовательно, именно эти два показателя могут служить критериями для разграничения форм внутриутробной задержки роста плода. При ультразвуковой фетометрии возможно определение степени тяжести внутриутробной задержки роста плода. При I степени отмечается отставание параметров фетометрии на 2 нед, при II степени - на 3-4 нед, при III степени отмечается уменьшение размеров более чем на 4 нед. Важным показателем оценки эффективности проводимой терапии являются темпы прироста фетометрических показателей. Прекращение роста параметров, а также наличие симметричной формы задержки роста плода III степени свидетельствует о значительном нарушении его жизнедеятельности и служит показанием к досрочному родоразрешению. Высокая частота сочетания врожденных пороков развития с симметричной формой внутриутробной задержки его роста требует тщательного исследования внутренних органов плода.

В настоящее время эхография позволяет исследовать большинство внутренних органов плода: сердце, печень, желудок, почки и надпочечники, мочевой пузырь, что дает возможность при выраженных аномалиях развития досрочно прервать беременность.

Наиболее легко распознаются врожденные поражения центральной нервной системы. Так, анэнцефалия характеризуется отсутствием контуров головки, выявляется лишь основание черепа с крупными «выпученными» глазницами. Диагностика гидроцефалии основывается на выявлении жидкости в желудочках головного мозга (внутренняя гидроцефалия) и под твердой мозговой оболочкой (наружная гидроцефалия). Большое количество жидкости сопровождается значительным увеличением бипариеталь-

ного размера головки плода. В таких случаях резко увеличивается соотношение между окружностью головки и окружностью живота (окружностью грудной клетки).

Позвоночник плода визуализируется в виде отдельных эхопозитивных образований, соответствующих телам позвонков. Возможно определение всех отделов позвоночника, включая крестец и копчик. В связи с этим диагностика spina bifida обычно не вызывает затруднений. Исключение составляют случаи с небольшими размерами грыжевого выпячивания.

Обследование сердца плода необходимо осуществлять по 6 сечениям для прицельного исключения врожденных повреждений сердечно-сосудистой системы: четырехкамерный срез, четырехкамерный срез с основанием аорты, срез по длинной оси левого желудочка, срез по длинной оси правого желудочка через полые вены, срез через дугу аорты и срез через легочный ствол. Эти обследования требуют специальной подготовки и достаточного опыта, поэтому в широкой клинической практике может быть с успехом использован четырехкамерный срез сердца плода, получаемый при строго поперечном сканировании грудной клетки на уровне створчатых клапанов. Достаточно четко визуализируются левый и правый желудочки, левое и правое предсердие, межжелудочковая и межпредсердная перегородки, створки митрального и трикуспидального клапанов, а также клапан овального отверстия. Для выявления кардиомегалии необходимо пользоваться кардиоторакальным индексом, который в норме составляет 0,50-0,54.

Использование М-метода позволяет оценить особенности насосной и сократительной функций миокарда в антенатальном периоде по определению размеров желудочков сердца в различные фазы сердечного цикла (рис. 10). Необходимо отметить, что с конца II триместра и на протяжении III триместра беременности наблюдается функциональное преобладание размеров правого желудочка над левым, что связано с особенностями внутриутробного кровообращения. Показатели центральной гемодинамики плода важны для определения его компенсаторных возможностей при осложненном течении беременности.

В настоящее время возможна диагностика большинства врожденных пороков сердца. При эхокардиографическом исследовании обнаруживается значительное увеличение правых отделов сердца плода за счет правого предсердия. Правый желудочек состоит из двух

частей: собственно желудочка и атриализованного пространства, эхографически определяющегося как составная часть правого предсердия. Дефекты интракардиальных перегородок устанавливаются по отсутствию их целостности в нескольких эхографических срезах сердца.

Ультразвуковая регистрация дыхательных движений плода помогает определить зрелость дыхательных мышц и регулирующей их нервной системы. С 32-33 нед дыхательные движения плода становятся регулярными и происходят с частотой 30-70 движений в 1 мин. Дыхательные движения представляют собой одновременные перемещения грудной и брюшной стенки. При апноэ грудная клетка расширена. Когда происходит дыхательное движение, передняя грудная стенка перемещается внутрь, передняя брюшная стенка - кнаружи. Затем они возвращаются в исходное состояние. При осложненной беременности число дыхательных движений увеличивается до 100- 150 в 1 мин либо уменьшается до 10-15 в 1 мин, при этом отмечаются отдельные судорожные движения, что является признаком хронической внутриутробной гипоксии плода.

С использованием антенатальной ультразвуковой диагностики удается установить врожденные пороки развития желудочно-кишечного тракта и своевременно, до развития осложнений, перевести новорожденных в специализированные хирургические отделения для оперативного лечения. В норме у плода визуализируется распо-

Рис. 10. М-метод регистрации сердечной деятельности плода

ложенное в верхних отделах живота сравнительно больших размеров овоидной формы только жидкостное образование, которое соответствует желудку. При определении размеров желудка установлено, что они подвержены индивидуальным колебаниям. Врожденные пороки развития кишечника выявляются при ультразвуковом исследовании обычно по наличию объемных жидкостных, чаще множественных, образований в брюшной полости плода. Не представляет значительных трудностей и диагностика врожденных грыж, визуализируемых в виде примыкающего непосредственно к брюшной стенке плода объемного образования округлой формы с грыжевым содержимым. Использование эхографии позволяет четко идентифицировать почки, надпочечники и мочевой пузырь. Мочевой пузырь в зависимости от наполнения имеет овоидную или грушевидную форму. Установлено, что при нормально протекающей беременности продукция мочи у плода составляет 20-25 мл/ч. При гестозе и внутриутробной задержке роста плода продукция мочи снижается, что является признаком нарушения функционального состояния плода. Возможна диагностика таких аномалий развития почек, как агенезия, гидронефроз и поликистоз.

Антенатальное определение пола плода имеет важное значение как для диагностики, так и для лечения патологически протекающей беременности (главным образом при подозрении на генные и хромосомные нарушения у плода). Внутриутробное установление половой принадлежности плода с помощью трансабдоминальной эхографии возможно не ранее 20 нед беременности. Применение трансвагинального ультразвукового сканирования позволяет идентифицировать вторичные половые признаки пола плода начиная с 13-16 нед беременности. Диагностика мужского пола основывается на визуализации полового члена в виде простого линейного эха и мошонки, выявляемых при поперечном сканировании туловища и нижних конечностей плода. Для плода женского пола характерно появление 2 или 4 параллельных линий, отражающих большие и малые половые губы.

Заслуживает особого внимания вопрос о диагностике свободной жидкости, находящейся в полостях плода, так как в большинстве случаев ее наличие свидетельствует о тяжелых врожденных пороках развития или выраженной отечной форме гемолитической болезни. Выраженный асцит характеризуется наличием эхонегативного пространства, занимающего значительную часть брюшной полости

плода. При ультразвуковом исследовании гидроторакс, особенно при большом количестве жидкости, проявляется наличием эхонегативных пространств, занимающих всю грудную клетку. Легкие плода не визуализируются. Гидроперикард лучше выявляется в виде эхонегативной полости между перикардом и миокардом при применении М-метода. Следует отметить, что патологическим гидроперикард считается при толщине полоски, превышающей 2 мм. При обнаружении свободной жидкости в полостях плода необходимо детально обследовать сердце, так как отмечается высокая частота сочетания врожденных пороков сердца с наличием асцита, гидроперикарда и гидроторакса.

Внутриутробная гибель плода при ультразвуковом обследовании характеризуется отсутствием сердечной деятельности, при этом отмечаются расширенные камеры сердца, деформация головки и признаки аутолиза внутренних органов плода, а также изменение срединных структур мозга.

Спектр выявляемых маркеров хромосомной патологии во II триместре намного больше и включает в себя изменения со стороны различных органов и систем. Например, при исследовании головного мозга могут быть выявлены вентрикуломегалия, голопрозэнцефалия, микроцефалия, кисты сосудистых сплетений, аномалии задней черепной ямки, аномальные формы черепа («клубника», «лимон»). Кроме того, к наиболее значимым маркерам относятся врожденные пороки сердца, гиперэхогенный кишечник, дуоденальная атрезия, патология лица, расширение чашечно-лоханочной системы плода, прочие аномалии почек, киста яичника у плода, диспропорция длины трубчатых костей, аномалии кистей и стоп, патология пуповины, неиммунная водянка плода, многоводие и маловодие, симметричная форма синдрома задержки развития плода. На сегодняшний день данные, получаемые при ультразвуковом исследовании, являются во многих случаях предопределяющими в выборе дальнейших методов обследования (прежде всего инвазивных), а следовательно, и тактики ведения беременности.

Использование ультразвукового исследования при плацентографии позволяет точно установить локализацию плаценты, ее толщину и структуру. При сканировании в реальном масштабе времени четкое изображение плаценты удается получить обычно с 7-8 нед беременности. В большинстве случаев плацента визуализируется в виде эхопозитивного образования средней плотности, расположенного на

нескольких стенках матки, на фоне околоплодных вод, свободных от эхосигналов.

Форма плаценты может быть различной: плосковыпуклая - при локализации плаценты на передней или задней стенке матки с переходом на одну из боковых стенок; в виде полумесяца - при расположении на боковой стенке матки с переходом на переднюю и заднюю стенки. Плацента располагается чаще на передней или задней поверхности матки с переходом на одну из боковых стенок. В единичных наблюдениях она локализуется в дне матки.

Локализация плаценты в различные сроки беременности нестабильна. Установлено, что частота низкого расположения и предлежания плаценты до 20 нед беременности составляет 11%. Впоследствии в большинстве наблюдений происходит «миграция» плаценты от нижнего сегмента к дну матки. Окончательное заключение о расположении плаценты следует делать только в конце беременности, проводя сравнительную оценку с результатами предыдущих исследований. Низким принято считать такое прикрепление плаценты, когда при эхографическом исследовании расстояние между ее нижним краем и внутренним зевом шейки матки будет меньше 7 см.

Для установления предлежания плаценты исследование необходимо осуществлять при хорошо наполненном мочевом пузыре с целью лучшей визуализации шейки матки и области внутреннего зева. Предлежание плаценты при эхографическом исследовании характеризуется наличием плацентарной ткани в области внутреннего зева. Иногда при локализации плаценты на задней стенке матки возможны трудности при постановке диагноза вследствие значительного поглощения ультразвуковых волн предлежащей головкой плода. В таких случаях предлежание плаценты может быть установлено на основании увеличения расстояния между задней стенкой матки и головкой плода на 2 см и более. Если это расстояние не уменьшится при надавливании на головку плода рукой со стороны передней брюшной стенки, то это явится дополнительным признаком, подтверждающим данный диагноз (рис. 11). При обнаружении предлежания плаценты в срок до 20 нед беременности ультразвуковое исследование необходимо проводить через каждые 4 нед до окончания беременности или до того момента, пока плацента не сместится от внутреннего зева шейки матки на расстояние, превышающее 2-3 см.

С использованием ультразвуковой плацентографии стала возможной диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты на ранних этапах ее возникновения. Для данной патологии характерно наличие эхонегативного пространства между стенкой матки и плацентой, что свидетельствует о скоплении крови с образованием ретроплацентарной гематомы, иногда достигающей гигантских размеров. Если отслоившийся участок расположен по краю плаценты и имеет небольшие размеры, то на эхограмме в месте отслойки определяется линейная эхонегативная полоска. С использованием ультразвуковой плацентографии стало возможным проводить динамическое наблюдение за изменением размеров и признаками организации участка отслойки.

Эхографический диагноз преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты иногда приходится дифференцировать с расширенной decidua basalis, визуализируемой в виде эхонегативного пространства с линейными структурами, толщиной до 1,5 см. Подобное расширение обычно связано с гипотонией у матери и затруднением тока крови через густые венозные сплетения decidua basalis. По краям decidua basalis более компактна. Отличие состоит в том, что расширенное пространство определяется почти по всей пло-

Рис. 11. Предлежание плаценты. Визуализация плацентарной ткани в области внутреннего зева

щади плаценты одинаковой структуры. После отторжения плаценты этот слой представлен лишь обрывками оболочки.

В ряде случаев выявляются кисты плаценты в виде четко очерченных эхонегативных образований. Кальциноз плаценты характеризуется наличием в ее паренхиме множественных мелких и крупных включений повышенной акустической плотности. Плацента приобретает выраженное дольчатое строение в связи с распространением процесса и на плацентарные перегородки (рис. 12).

Рис. 12. Кальциноз плаценты

Заслуживает внимания вопрос об изменении структуры плаценты, ее «созревании», на протяжении беременности. Изменения структуры плаценты при ультразвуковом исследовании на протяжении беременности представлены в табл. 7. При неосложненной беременности I стадия структурности плаценты обнаруживается преимущественно с 26-й нед беременности, II стадия - с 32-й нед, а III - c 36-й нед. Появление эхографических признаков различных стадий структурности плаценты раньше установленных сроков расценивается как преждевременное «старение» плаценты.

Установлено, что при физиологически протекающей беременности толщина плаценты постоянно увеличивается в линейной зависимости от 10,9 мм в 7 нед до 35,6 мм в 36 нед. К концу беременности ее толщина несколько уменьшается.

Таблица 7. Ультразвуковые изменения в плаценте в зависимости от степени ее зрелости (P. Grannum et al., 1979)

При резус-сенсибилизации и развитии гемолитической болезни, а также при сахарном диабете толщина плаценты может увеличиваться до 50 мм и более. Плацентарная недостаточность, напротив, характеризуется истончением плаценты и преждевременным ее созреванием.

Представленные данные о диагностических возможностях ультразвукового исследования делают его незаменимым в клинической практике в качестве скринингового метода обследования беременных для ранней диагностики заболеваний плода.

Третье скрининговое ультразвуковое исследование проводится в 30-34 нед в целях выявления пороков развития с поздней манифестацией, а также для оценки функционального состояния плода (диагностика внутриутробной задержки роста плода и его гипоксии, а также выявление функциональных резервов маточно-плацентарноплодового кровотока).

Объем обследования и схема проведения третьего ультразвукового обследования соответствует таковым для второго скрининга, но достаточно часто для оценки функционального состояния плода требуется проведение допплерометрического исследования кровотока в сосудах матери, плода и плаценты и кардиотокография.

ДОППЛЕРОМЕТРИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ

Общепринятым считается утверждение, что ведущим патогенетическим механизмом нарушения состояния плода при различных осложнениях беременности и экстрагенитальных заболеваниях являются гемодинамические нарушения в единой функциональной системе мать-плацента-плод. В большинстве наблюдений гемодинамические нарушения характеризуются универсальностью и однотипностью изменений вне зависимости от состояния плода и этиопатогенетического фактора. Кроме того, системные нарушения гемодинамики у матери наблюдаются при таком тяжелом осложнении беременности, как гестоз, а также при многих экстрагенитальных заболеваниях.

Первая публикация о применении допплерометрии в акушерстве относится к 1977 г., когда D. FitzGerald и J. Drumm зарегистрировали кривые скоростей кровотока (КСК) в артерии пуповины с помощью датчика непрерывной волны. Впервые допплерометрию в России для оценки состояния плода применил А.Н. Стрижаков и соавт. в 1985 г.

Высокая информативность, неинвазивность, относительная простота, безопасность и возможность использования на протяжении всей беременности, в том числе и на ранних сроках гестации, делает этот метод исследования кровообращения незаменимым в акушерстве.

Новейшим методом, основанным на эффекте Допплера, является цветное допплеровское картирование. Высокая разрешающая способность метода позволяет визуализировать и идентифицировать мельчайшие сосуды микроциркуляторного русла, что делает этот метод незаменимым в диагностике сосудистой патологии, в том числе и в перинатологии. Первый опыт использования ЦДК в акушерской практике связан с именами D. Maulik et al. и A. Kurjak (1986). С 1987 г. (Kurjak A. et al.) в акушерстве используется трансвагинальное ЦДК. ЦДК обеспечивает возможность исследования кровотока в ветвях маточной артерии (вплоть до спиральных артерий), терминальных ветвях артерии пуповины, межворсинчатом пространстве. Это позволило изучить особенности становления и развития внутриплацентарной гемодинамики и открыло новые перспективы для ранней диагностики акушерских осложнений, связанных с формированием плацентарной недостаточности.

Основными показаниями для проведения допплеровского исследования кровотока в маточных артериях и сосудах плода (артерия пуповины и ее терминальные ветви, средняя мозговая артерия, аорта, венозный проток) являются:

"заболевания беременной: гестоз, гипертоническая болезнь, гипотония, заболевания почек, коллагеновые сосудистые заболевания, диабет;

"заболевания плода: задержка внутриутробного развития плода, несоответствие размеров плода сроку беременности, необъяснимое маловодие, преждевременное созревание плаценты, многоплодная беременность;

отягощенный акушерский анамнез: задержка внутриутробного развития и дистресс плода, гестоз и мертворождение при предыдущих беременностях;

переношенная беременность.

Наиболее широкое распространение в акушерской практике получил качественный анализ кривых скоростей кровотока, показатели которого не зависят от диаметра сосуда и величины угла инсонации. Основное значение при этом имеет соотношение между скоростью кровотока в различные фазы сердечного цикла. Наиболее часто используются систолодиастолическое отношение (СДО) (Stuart B. et al., 1980), пульсационный индекс (ПИ) (Gosling R., King D., 1975), индекс резистентности (ИР) (Pourcelot L., 1974).

СДО = МССК / КДСК,

ПИ = (МССК-КДСК) / ССК,

ИР = (МССК-КДСК) / МССК,

где: МССК - максимальная систолическая скорость кровотока, КДСК - конечная скорость диастолического кровотока, ССК - средняя скорость кровотока.

Повышение сосудистого сопротивления, проявляющееся, в первую очередь, снижением диастолического компонента кровотока, приводит к повышению численных значений указанных индексов.

С использованием аппаратуры с высокой разрешающей способностью оценивают кровоток в большинстве сосудов плода (аорта, легочный ствол, нижняя и верхняя полые вены, артериальный проток, общая, внутренняя и наружная сонные артерии, передняя, средняя и задняя мозговые артерии, почечные артерии, печеночные и пупочная вены, а также артерии верхних конечностей).

Наиболее важным для диагностики состояния плацентарного комплекса, эмбриона и плода, прогнозирования дальнейшего развития беременности и ранней диагностики ее осложнений является допплерометрическое исследование кровотока во всех указанных сосудистых звеньях.

С помощью цветного допплеровского картирования циркуляция крови в межворсинчатом пространстве визуализируется, начиная с 6-й нед беременности. Спектр кровотока при этом имеет венозный характер, с высокой турбулентностью и низкой пульсацией. Следует отметить, что у пациенток с анэмбрионией и ранними самопроизвольными выкидышами отмечается более высокая пульсация кровотока. Это отражает преждевременное попадание материнской крови в межворсинчатое пространство, приводящее к отслойке плаценты и прерыванию беременности.

Визуализация кровотока в спиральных артериях при использовании методики цветного допплеровского картирования возможна уже с 6-й нед беременности, причем с ранних сроков он характеризуется низкой пульсацией и высокими диастолическими скоростями. Наиболее выраженное снижение сосудистого сопротивления в маточных артериях происходит в сроки 12-13 нед и 20-22 нед, а в спиральных артериях - в 8-10 и 13-14 нед гестации, что отражает завершение процессов инвазии трофобласта и завершением гестационных изменений спиральных артерий. Эти сроки являются критическими для развития маточно-плацентарного кровообращения. Оценка его параметров в конце I триместра беременности позволяет прогнозировать дальнейшее ее течение. В основе механизма, обеспечивающего постоянство маточного кровотока при прогрессировании беременности, лежит снижение преплацентарного сопротивления току крови. Это достигается процессом инвазии трофобласта, заключающемся в дегенерации мышечного слоя, гипертрофии эндотелиальных клеток и фибриноидном некрозе концевых участков спиральных артерий, который обычно полностью завершается к 16-18 нед беременности. Сохранение высокой резистентности маточных артерий, обусловленное нарушением или отсутствием инвазии трофобласта, составляет основной морфологический субстрат нарушений маточно-плацентарного кровообращения (рис. 13).

В норме КСК в маточных артериях после 18-20 нед беременности характеризуются наличием двухфазных кривых с высокой диастолической скоростью кровотока. На протяжении второй половины

Рис. 13. Реверсный диастолический кровоток в артерии пуповины плода

неосложненной беременности численные значения индексов, отражающих резистентность сосудистой стенки, остаются достаточно стабильными с некоторым снижением к концу беременности. При неосложненном течении беременности значения СДО в маточных артериях после 18-20 нед не должны превышать 2,4. Во II и III триместрах беременности значение исследования кровотока в маточных и спиральных артериях приобретает характер ранней диагностики гестоза и плацентарной недостаточности. Характерными признаками патологических КСК в маточных артериях являются снижение диастолического компонента кровотока и появление дикротической выемки в фазу ранней диастолы, при этом отмечается достоверное повышение значений СДО, ИР, ПИ.

Как доказано многочисленными исследованиями и практикой, это имеет большое значение для выработки рационального подхода к терапии и акушерской тактике. Наиболее изучаемым сосудом в акушерской практике в настоящее время является артерия пуповины (АП). Визуализация пуповины при трансвагинальном ультразвуковом исследовании возможна в большинстве наблюдений уже с 7-8 нед беременности. Наибольшую ценность анализ кривых скоростей кровотока в артерии пуповины имеет только начиная с 10-й нед беременности. Диастолический компонент кровотока в артерии пуповины до 14 нед беременности может отсутствовать. У плодов с хромосомными аномалиями в сроки 10-13 нед может регистри-

роваться реверсный диастолический кровоток, у здоровых плодов не регистрирующийся. Более информативным является определение пульсационного индекса в артерии пуповины. Повышение ПИ и наличие расширения воротникового пространства позволяет с большей достоверностью диагностировать хромосомные аномалии у плода, в том числе и трисомии. На протяжении второй половины неосложненной беременности наблюдается достоверное снижение показателей сосудистой резистентности в АП, выражающееся в уменьшении численных значений СДО, ИР, ПИ. До 14-15 нед беременности при использовании фильтра 50 Гц диастолический кровоток в большинстве наблюдений не визуализируется. После 15-16 нед он регистрируется постоянно. Снижение индексов сосудистой резистентности в АП на протяжении II и III триместров беременности свидетельствует об уменьшении сосудистого сопротивления плаценты, которое вызвано интенсивным ростом ее терминального русла, связанного с процессами развития и васкуляризации концевых ворсин плаценты. При неосложненной беременности значения СДО в АП не должны превышать 3,0. Патологические КСК в АП характеризуются снижением конечной диастолической скорости кровотока, вплоть до полного исчезновения или появления ретроградного диастолического компонента, что свидетельствует о значительном повышении периферического сосудистого сопротивления плодовой части плаценты. Морфологическим субстратом этого является снижение васкуляризации концевых ворсин плодовой части плаценты и поражение микрососудов ворсин, проявляющееся облитерацией мелких мышечных артерий в их третичных стволах.

Значение исследования кровотока в артерии пуповины, ее терминальных ветвях, маточных и спиральных артерий во II и III триместрах беременности четко определено и широко используется в клинической практике как с целью оценки состояния плодового кровообращения, так для определения функционирования всей фетоплацентарной системы, особенно при угрожающем прерывании беременности, гестозе, плацентарной недостаточности, внутриутробном инфицировании. Для более точной и объективной допплерометрической оценки кровообращения в системе матьплацента-плод предложен комплексный учет получаемых данных. А.Н. Стрижаковым и соавт. (1989) была разработана классификация нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока по оценке КСК в маточных артериях и АП. При I степени

отмечаются нарушения только маточного (А) (рис. 14) или только плодового (Б) кровотока. II степень характеризуется нарушениями как маточного, так и плодового кровотока, не достигающих критических значений. При III степени нарушения кровотока в АП достигают критических значений, выражающихся наличием нулевых или отрицательных значений диастолического компонента кровотока. Отмечается четкая прямо пропорциональная зависимость между степенью гемодинамических и частотой внутриутробной задержки развития плода, досрочного родоразрешения, операции кесарева сечения и состоянием новорожденных.

Рис. 14. Патологический спектр кровотока в маточных артериях

Наибольшее внимание привлекает оценка гемодинамики плода и маточно-плацентарного кровотока при плацентарной недостаточности. Типичным проявлением плацентарной недостаточности является внутриутробная задержка развития плода (ВЗРП). Первичным звеном развития ВЗРП в большинстве случаев на протяжении второй половины беременности являются нарушения маточно-плацентарного кровотока. При одновременном вовлечении в процесс двух маточных артерий ВЗРП наблюдается в 100% случаев и бывает более выраженной, а новорожденные нуждаются в более интенсивном лечении и наблюдении.

Важной является допплерометрическая оценка состояния плода при внутриутробной гипоксии. Допплерометрия позволяет несколько ранее, чем кардиотокография, диагностировать внутриутробную гипоксию плода. Наиболее информативно в этом случае исследование и оценка КСК в аорте плода. В патогенезе антенатальных децелераций ведущее место занимают нарушения плодовой гемодинамики

(особенно при критическом состоянии плодово-плацентарного кровотока). Своевременная точная оценка состояния плода в динамике приобретает первостепенное значение для выбора оптимальных сроков и метода родоразрешения.

В настоящее время большое внимание уделяется исследованию кровотока в венах плода, начиная с I триместра беременности.

Венозный проток представляет собой сосуд, являющийся прямой коммуникацией между пупочной веной и центральной венозной системой, через которую формируется поток с хорошо оксигенированной кровью. С конца I триместра беременности при нормальном развитии плода кровоток в венозном протоке характеризуется трехфазной кривой, обусловленной различными фазами сердечного цикла: желудочковой систолой, ранней желудочковой диастолой и предсердной систолой. При нормальном развитии беременности кровоток в венозном протоке остается однонаправленным на протяжении всех фаз сердечного цикла. Нарушения кровотока в венозном протоке в сроки 10-14 нед беременности (нулевой или реверсный кровоток в фазу сокращения предсердий) являются маркером хромосомной патологии плода. Во II и III триместрах беременности изменение венозной гемодинамики является вторичным по отношению к перераспределению артериального кровотока и выявляется при субкомпенсированном и декомпенсированном состоянии плода. Сочетание нарушений артериального и венозного кровотока является крайне неблагоприятным для перинатального прогноза. Исследование кровотока в аорте и мозговых сосудах плода приобретает значимое диагностическое и прогностическое значение, только начиная с 22-24 нед беременности, так как до этого срока имеющиеся нарушения не выявляются в связи с большими компенсаторными возможностями плодовой гемодинамики. Изменения кровотока в аорте плода, характеризующиеся снижением диастолического компонента кровотока, отражают степень нарушения плодовой гемодинамики. Их следует рассматривать как следствие возрастания резистентности периферического сосудистого русла плода и компенсаторного уменьшения резистентности сосудов головного мозга в условиях прогрессирующей внутриутробной гипоксии. Наиболее неблагоприятным является нулевой или реверсный диастолический кровоток в аорте плода, отражающий его критическое состояние.

Увеличение мозгового кровотока, в свою очередь, является проявлением компенсаторной централизации плодового кровообращения

при внутриутробной гипоксии в условиях сниженной плацентарной перфузии. Повышение периферического сосудистого сопротивления головного мозга является фактором риска осложненного течения неонатального периода, ведет к снижению компенсаторных возможностей новорожденного и нарушает процессы адаптации.

Большое клиническое значение имеет допплерометрия при гестозе. Отмечена прямопропорциональная зависимость между степенью тяжести гестоза, с одной стороны, и частотой и степенью тяжести нарушений кровотока в маточных артериях - с другой. При тяжелых формах гестоза изменения КСК в маточных артериях происходят параллельно нарушениям кровотока в АП. Нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока находятся в прямой зависимости от степени тяжести гестоза и могут рассматриваться как объективный показатель степени тяжести заболевания вне зависимости от его клинических проявлений. Наиболее неблагоприятными прогностическими признаками являются нарушения КСК в обеих маточных артериях, появление дикротической выемки и выраженные нарушения плодовой гемодинамики. Допплерометрия позволяет прогнозировать возникновение гестозов и ВЗРП в III триместре на основании выявления патологических КСК в маточных артериях во II триместре беременности. Важным при гестозах является и исследование почечной и мозговой гемодинамики беременных. Формирование маточно-плацентарного кровообращения при неосложненном течении беременности сопровождается увеличением почечного кровотока, особенно в сроки 13-18 нед. При гестозах наблюдается прогрессивное снижение почечной гемодинамики в зависимости от степени тяжести заболевания и выраженности клинических проявлений.

Для оценки степени тяжести гестоза проводится допплерометрия кровотока в системе внутренней сонной артерии. Особенностью мозговой гемодинамики у беременных является снижение периферической сосудистой резистентности в системе внутренней сонной артерии при неосложненной беременности и повышение сосудистого сопротивления головного мозга при гестозе. Значительное повышение резистентности в бассейне внутренней сонной артерии (особенно появление ретроградного кровотока в надблоковой артерии) является прогностически неблагоприяным признаком в отношении развития преэклампсии и эклампсии.

Таким образом, знание особенностей становления и развития маточно-плацентарного, плодово-плацентарного и плодового кро-

вотоков дает возможность не только оценивать состояние плода во второй половине беременности, но и оценивать его анатомические особенности, диагностировать пороки развития сосудистой системы, выявлять маркеры хромосомной патологии уже в I триместре беременности. Это позволяет осуществлять своевременную диагностику клинически значимых отклонений в развитии плода и решать вопрос о целесообразности пролонгирования беремености или выбора оптимальной акушерской тактики. Кроме того, использование допплерометрической оценки кровотока в сосудах матери (маточные и спиральные артерии, мозговые и почечные артерии, оценка параметров центральной гемодинамики) позволяет прогнозировать развитие гестоза, что делает возможным проведение профилактических мероприятий, способствующих улучшению исходов беременности для матери и плода.

АНТЕ- И ИНТРАНАТАЛЬНАЯ КАРДИОТОКОГРАФИЯ ПЛОДА

В современном акушерстве, наряду с традиционными методами оценки состояния плода, широко используются ультразвуковые приборы, которые позволяют проводить кардиомониторное наблюдение в процессе беременности и родах. Поведенческие реакции плода и характер его сердечной деятельности тесно связаны с его внутриутробным состоянием и сроком беременности. Реакции со стороны плода на воздействие внешних факторов, на изменения собственного метаболизма достаточно типичны, что позволяет систематизировать их для оценки его состояния. Интенсивное наблюдение за сердечной деятельностью плода расширило диагностические возможности, позволило своевременно выявлять показания к экстренному родоразрешению и тем самым снизить показатели перинатальной смертности.

Современные кардиомониторы основаны на принципе Допплера, использование которого позволяет регистрировать изменение интервалов между отдельными циклами сердечной деятельности плода, преобразующихся в изменении частоты сердечных сокращений и отображающихся в виде светового, звукового, цифрового сигналов и графического изображения. В современных фетальных мониторах обычно используются ультразвуковые датчики частотой 1,5 и 2,0 МГц. В ходе кардиотокографического исследования пациентки

предполагают, что они слышат тоны сердца плода, однако это не что иное, как частотный сдвиг отраженных ультразвуковых волн. Современные приборы оснащены также датчиками, регистрирующими одновременно сократительную деятельность матки и движения плода. В клинической практике наибольшее распространение имеют наружные датчики, применение которых практически не имеет противопоказаний и лишено каких-либо осложнений или побочных действий.

Наружный ультразвуковой датчик помещают на передней брюшной стенке беременной в точке наилучшей слышимости сердечных тонов плода. В современных фетальных кардиомониторах предусмотрен индикатор, демонстрирующий качество регистрации сердцебиений плода. На поверхность датчика наносят слой специального геля для обеспечения оптимального контакта. Наружный тензометрический датчик накладывают в области правого угла матки. На его поверхность гель не наносят. После прикрепления датчика необходимо установить оптимальный базальный уровень регистрации. Применение наружной кардиотокографии (КТГ) позволяет проводить непрерывное наблюдение за сердечной деятельностью плода в течение длительного времени. Кроме датчиков, фетальные мониторы снабжены специальным устройством для регистрации шевелений плода. С его помощью пациентка самостоятельно отмечает каждый эпизод шевеления. Кардиотокографическое исследование можно проводить в положении беременной на спине, но лучше при легком повороте на левый бок. Для получения максимально точной информации о состоянии плода запись следует производить не менее 40-60 мин. Такая продолжительность связана с наличием у плода периодов сна и активности. При использовании внутренних датчиков специальный спиралевидный электрод накладывают на кожу головки плода, для регистрации сократительной деятельности интраамниально вводят катетер.

Проведение кардиотокографии считается обоснованным только с 32-й нед беременности. При использовании приборов с автоматическим анализом кардиотокограмм исследование можно проводить начиная с 26-й нед беременности.

Показания к кардиотокографическому исследованию:

Отягощенный акушерский анамнез (перинатальные потери, задержка внутриутробного развития плода, преждевременные роды и др.);

Заболевания беременной (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, заболевания почек, системные заболевания) и осложнения беременности (резус-иммунизация, гестоз);

Многоплодная беременность;

Переношенная беременность;

Снижение числа шевелений, ощущаемых беременной;

Задержка внутриутробного развития;

Маловодие;

Преждевременное созревание плаценты;

Курабельные врожденные пороки развития плода;

Предыдущая подозрительная или патологическая кардиотокограмма;

Гемодинамические нарушения в системе мать-плацента-плод - по данным допплерометрии.

Задача мониторного наблюдения в родах заключается в своевременном распознавании ухудшения состояния плода, что позволяет адекватно проводить его коррекцию, а при необходимости ускорить родоразрешение. При характеристике состояния плода в родах оценивают следующие параметры кардиотокограммы: базальный ритм частоты сердечных сокращений, его вариабельность, а также характер медленных ускорений (акцелераций) и замедлений (децелераций) сердечного ритма, сопоставляя их с данными, отражающими сократительную деятельность матки.

Изучение КТГ начинают с определения базального ритма. Под базальным ритмом понимают среднюю величину между мгновенными значениями частоты сердцебиения плода в промежутке между схватками; при этом не учитывают значения акцелераций и децелераций. Величину базального ритма подсчитывают за 10-минутный интервал. Нормальный базальный ритм составляет 120-160 уд/мин (в среднем 140-145 уд/мин). Базальный ритм ниже 120 уд/мин расценивают как брадикардию, выше 160 уд/мин - как тахикардию. В первом периоде родов тахикардия встречается чаще и более выражена. В связи с этим выделяют умеренную (161-180 уд/мин) и тяжелую (выше 181 уд/мин) тахикардию. Степень тяжести тахикардии соответствует степени выраженности гипоксии плода.

О снижении резервных возможностей плода в большей степени свидетельствует брадикардия. Постоянная брадикардия может быть признаком врожденного порока развития сердца плода. Так же как тахикардия, брадикардия по степени тяжести делится на умерен-

ную и выраженную (соответственно 119-100 и менее 100 уд/мин). Необходимо отметить, что базальный ритм является одним из наиболее инертных параметров сердечной деятельности плода, поэтому при оценке КТГ необходимо учитывать и другие патологические изменения, что значительно повышает диагностическую ценность метода.

При характеристике базального ритма необходимо оценить его вариабельность, т.е. частоту и амплитуду мгновенных изменений частоты сердечных сокращений плода (мгновенных осцилляций). Подсчет частоты и амплитуды мгновенных осцилляций проводят в течение каждых последующих 10 мин. Амплитуду осцилляций определяют по величине отклонения от базального ритма, частоту - по количеству осцилляций за 1 мин. В клинической практике наибольшее распространение имеет следующая классификация типов вариабельности базального ритма: немой (монотонный) ритм характеризуется низкой амплитудой - 0-5 уд/мин; слегка ундулирующий - 5-10 уд/мин; ундулирующий - 10-25 уд/мин; сальтаторный - 25-30 уд/мин. Вариабельность амплитуды мгновенных осцилляций может сочетаться с изменением их частоты (в норме 7-12 осцилляций в 1 мин).

При физиологическом течении родов могут встречаться все типы вариабельности базального ритма, но наиболее часто присутствуют слегка ундулирующий и ундулирующий ритмы. При осложненном течении родов необходимо обращать внимание на появление немого и сальтаторного типа вариабельности базального ритма, особенно в сочетании с тахикардией или брадикардией. Наиболее неблагоприятным считается немой тип, особенно при одновременном снижении амплитуды (менее 3 уд/мин) и частоты осцилляций (менее 6 осцилляций в 1 мин). Такая кривая обычно свидетельствует о глубоком гипоксическом воздействии на центральную нервную систему и миокард плода и является в сущности предагональной (терминальной). При неосложненном течении родов немой тип вариабельности базального ритма может быть обусловлен воздействием наркотических и седативных средств.

При анализе КТГ необходимо обращать внимание на периодические медленные ускорения (акцелерации) базального ритма, которые отражают степень компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы плода. При физиологическом течении родов акцелерации наблюдаются почти постоянно с частотой 4-5 и более за 30 мин, про-

должительность их составляет 20-60 с, амплитуда - более 15 уд/мин. Периодические акцелерации возникают в начале родов и связаны с сокращениями матки или сдавлением пуповины. Спорадические акцелерации чаще всего связаны с двигательной активностью плода. Снижение частоты акцелераций или тем более их отсутствие является неблагоприятным прогностическим признаком.

Важное значение для диагностики состояния плода имеет оценка медленных волн урежений базального ритма. Появление децелераций указывает на определенные патологические изменения фетоплацентарной системы.

Для диагностического применения КТГ W. Fischer (1973) предложил шкалу, в которой по балльной системе оценивают основные показатели. Оценка 8-10 баллов характеризует удовлетворительное состояние плода, 6-7 баллов - компенсированное и менее 6 - декомпенсированное нарушение состояния плода (табл. 8).

Предложено достаточно много и других систем оценки состояния плода по данным кардиотокографии (Готье Е.С, 1982; классификация FIGO, 1987), а также специальные уравнения для определения показателя состояния плода (Демидов В.Н., 1983).

Следует подчеркнуть, что при использовании КТГ в родах необходимо соблюдать мониторный принцип, т.е. постоянную динамическую оценку КТГ на протяжении родов с учетом максимального числа показателей. Диагностическая ценность метода повышается при тщательном сопоставлении данных КТГ с акушерской ситуацией и другими критериями оценки состояния плода.

Большую помощь в оценке состояния плода и резервных возможностей фетоплацентарной системы оказывают функциональные пробы. Разработано большое число методик проведения функциональных проб (атропиновый, эуфиллиновый тесты, проба с нагрузкой, задержкой дыхания). При проведении антенатальной КТГ в настоящее время наиболее распространены стрессовый (окситоциновый) и нестрессовый тесты.

Сущность окситоцинового теста заключается в изучении реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на сокращения матки, вызванные введением раствора окситоцина. Для проведения теста внутривенно вводят раствор окситоцина, содержащий 0,01 ЕД в 1 мл изотонического раствора хлорида натрия. Скорость введения 1 мл/мин.Тест можно интерпретировать, если в течение 10 мин возникло не менее 3-4 схваток, при достаточных компенсаторных воз-

Таблица 8. Шкала оценки КТГ по W. Fischer et al. (1973)

можностях фетоплацентарной системы в ответ на сокращение матки наблюдается нерезко выраженная кратковременная акцелерация. Отсутствие реакции или появление медленных децелераций в ответ на индуцированные сокращения матки свидетельствует о фетоплацентарной недостаточности. Окситоциновый тест имеет ряд противопоказаний (угроза прерывания беременности, рубец на матке, патология прикрепления плаценты), поэтому в последнее время его используют редко.

Высоко информативен так называемый нестрессовый тест. Его суть заключается в изучении реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на движения. В норме движения плода сопровождаются кратковременным ускорением базального ритма (медленные акцелерации). В этом случае тест считается положительным. Более чем в 99% наблюдений положительный нестрессовый тест является достоверным критерием благополучного состояния плода. В том случае, если в ответ на движения плода акцелерации возникают менее чем в 80% случаев, тест считается сомнительным. При отсутствии реакции сердечной деятельности плода в ответ на движения тест считается отрицательным, что свидетельствует о напряженности и истощении компенсаторных реакций. Тест может быть ложноотрицательным, если исследование проводится в период физиологического покоя плода. В этом случае исследование необходимо повторить.

Диагностическая ценность антенатальной КТГ имеет место только при динамическом исследовании. В этих условиях практически любая патологическая терапия может оцениваться как функциональная проба. Отсутствие положительной динамики на КТГ, а тем более - отрицательная на фоне проводимого лечения свидетельствуют о прогрессировании фетоплацентарной недостаточности и ставят вопрос о целесообразности дальнейшего пролонгирования беременности. Вопрос о времени и методе родоразрешения должен решаться не только на основании детального динамического анализа антенатальной КТГ, но и учете всей акушерской ситуации и данных других дополнительных методов исследования.

Однако визуальная интерпретация полученных кардиотокограмм не лишена фактора субъективности, она трудно воспроизводима как между разными специалистами, так в разное время у одного и того же специалиста. В связи с этим в последние годы во многих клиниках мира предпринимались попытки разработать различные компьютерные программы для оценки кардиотокографических кривых. Наибольшее распространение в настоящее время получила компьютерная система 8000 (Oxford, UK). Она была разработана профессорами G. Dawes и C. Redman (1991). Программа позволяет проводить детальные анализ многих параметров кардиотокограммы в антенатальном периоде в реальном времени, рассчитывать различные индексы и сравнивать их с нормативными показателями. Кроме того, в 1995 г. ими же была предложена Система 8002, позволяющая соотносить показатели со сроком беременности, что значительно повысило диагностическую ценность метода.

Система оценки кардиотокограмм, названная критериями Dawes/ Redman, включает в себя:

Оценку вариабельности базального ритма (количество эпизодов высокой и низкой вариабельности, которые отражают состояние плода лучше, чем наличие акцелераций);

Показатель STV (при нормальном состоянии плода - более 3 мс);

Оценку базальной частоты сердечных сокращений (в норме в пределах 115-160 уд/мин).

Критериями нормального состояния плода, согласно G. Dawes и C. Redman, является отсутствие глубоких децелераций и наличие по крайней мере 1 эпизода шевеления или акцелераций за 10 мин записи.

К преимуществам компьютерной оценки кардиотокограмм относятся:

Ранние сроки проведения исследования (начиная с 26 нед беременности);

Объективность оценки сердечной деятельности плода;

Получение данных при динамическом контроле за состоянием плода в виде стандартного отчета;

Небольшая продолжительность исследования (более чем в 50% наблюдений критерии Dawes/Redman регистрируются уже после 10 мин записи, и только в 17% требуется запись в течение 60 мин).

Таким образом, кардиотокография, особенно при наличии компьютерного анализа, позволяет получить ценную информацию о состоянии плода.

ПОНЯТИЕ О БИОХИМИЧЕСКОМ СКРИНИНГЕ

При выборе рациональной программы обследования беременных необходимо помнить о том, что точность пренатальной диагностики повышается при использовании нескольких диагностических тестов и тщательной оценке нескольких факторов риска.

В 1984 г. L.R. Merkatz показал наличие корреляции между низкими значениями альфафетопротеина (АФП) в сыворотке крови матери и наличием у плода трисомии по 21 паре хромосом. С тех пор была изучена диагностическая ценность определения и ряда других биохимических маркеров с целью выявления пороков развития и хромосомной патологии плода. К ним относятся β-субъединица хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) и неконъюгированный эстриол (НЭ), концентрация которых в сыворотке крови матери при наличии трисомий у плода повышается. В России формирование группы риска среди беременных по рождению детей с хромосомными болезнями и некоторых врожденных пороков развития (spina bifida, анэнцефалия, омфалоцеле и др.) проводится по результатам исследования крови матери на АФП и ХГЧ в сроки 16-20 нед беременности (так называемый дуплекс-тест). В ряде стран более принятым является проведения так называемого триплекс-теста, т.е. определение всех вышеперечисленных биохимических маркеров, что повышает диагностическую точность сывороточного скрининга. Следует помнить о том, что уровень АФП и особенно хорионического гонадотропина может изменяться и по другим причинам (неправильное опре-

деление срока беременности, многоплодная беременность, расовые особенности беременных), что приводит к ложноположительной диагностике генетической неполноценности плода.

В конце 80-х гг. ХХ в. постепенно стали накапливаться данные о характере изменений АФП и НЭ в ранние сроки беременности. Было выявлено, что при трисомии по 21 паре хромосом (синдроме Дауна) отклонения уровней этих маркеров можно зарегистрировать уже в 9-11 нед. H. Cuckle, N. Wald, G. Barkai (1988) установлен тот факт, что при трисомиях медианы традиционных биохимических маркеров практически не отличаются от медиан в сроки традиционного скрининга (16-22 нед) и составляют: для АФП - 0,75 МоМ (в 16-22 нед - 0,72 МоМ), для НЭ - 0,73 МоМ (0,72 МоМ), для общего ХГЧ - 1,90 МоМ (2,01 МоМ). Одновременно с изучением динамики хорошо известных маркеров велся поиск других ранних маркеров хромосомной патологии. Особое внимание уделялось изучению РАРР-А (плазменный белок, ассоциированный с беременностью - pregnancy associated plasma protein A), так как большинство исследований, проведенных в 90-е гг. ХХ в., показали высокую диагностическую ценность определения β-ХГЧ и РАРР-А. В норме в интервале от 9 до 13 нед концентрация РАРР-А прогрессивно растет с 1,48 до 4,71 МоМ, а свободного β-ХГЧ сначала растет, а к концу I триместра - снижается. При трисомиях наблюдается возрастание уровня второго и значительное снижение уровня РАРР-А. D. Wheeler, M. Sinosich (1998) сделали вывод, что конец I триместра является оптимальным сроком для скрининга с применением РАРР-А и свободного β-ХГЧ и о том, что этот тест можно применять и для прогнозирования неперспективных беременностей. Особенную прогностическую ценность в выявлении хромосомной патологии плода в I триместре имеет сочетание определения биохимических маркеров, возраста беременной старше 35 лет и оценкой толщины воротникового пространства (выявляемость трисомий - до 90%).

ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА

Эмбриоскопия - исследование эмбриона с помощью оптического прибора в сроки до 12 нед беременности с целью визуальной оценки его органов. Первую попытку визуализировать плод непосредственно в полости матки с помощью гистероскопа в 1954 г. предпринял

J. Westin. За прошедшие полвека оптическая техника претерпела значительные изменения и сегодня пренатальная медицина располагает миниатюрными приборами с высокой разрешающей способностью и великолепным качеством оптики. Основным показанием для проведения эндоскопических исследований в ранние сроки беременности является высокий риск наличия у плода врожденной и наследственной патологии, которая не может быть выявлена с помощью традиционной эхографии и не дает характерных изменений при цитогенетическом, биохимическом или ДНК-анализах. В литературе имеются сообщения о возможностях применения эмбриоскопии для диагностики патологии плода. М. Dommergues et al. в 1995 г. опубликовали данные о диагностике синдрома Меккеля-Грубера в 10-11 нед на основании выявления постаксиальной полидактилии. Описаны наблюдения диагностики полидактилии, косолапости, энцефалоцеле, микрогении, расщелин и других аномалий лица в сроки от 8 до 13 нед. Кроме того, интраамниальные эндоскопические процедуры могут использоваться не только для визуальной оценки органов и частей плода, но и с целью получения материала для генетического исследования. Основной недостаток исследований в I триместре с применением оптических приборов - высокий риск осложнений. Например, частота прерывания беременности составляет 12-35%, что ограничивает применение метода в широкой клинической практике. До сих пор в литературе, посвященной эндоскопическим методам, ведутся дискуссии о возможном поражении глаз плода ярким светом, используемым при проведении процедуры. Наличие эндоскопических методов в арсенале пренатальной медицины позволяет надеяться на расширение их применения в клинической практике.

Кафедрой акушерства и гинекологии? 2 ММА им. И.М. Сеченова (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Соколов А.В., 2003) предложена схема проведения пренатальной диагностики в ранние сроки беременности с использованием трансвагинальной эхографии и трансцервикальной эмбриоскопии. Исследование рекомендуется проводить в два этапа. На 1-м этапе всем беременным в I триместре проводится трансвагинальная эмбриосонография, в ходе которой проводится измерение эмбриофетометрических показателей с последующей качественной оценкой анатомических структур эмбри- она/плода, выявлением маркеров хромосомной патологии (толщина воротникового пространства, соответствие копчико-теменного

размера сроку гестации, длина костей носа плода, частота сердечных сокращений плода), а также допплерометрией (исследование кровотока в венозном протоке, артерии и вене пуповины). На 2-м этапе всем обследованным проводили эндоскопическую визуализацию плодного яйца - трансцервикальную эмбриоскопию, которую осуществляют с помощью эндовидеокомплекса, обеспечивающего проецирование изображения на экран монитора в 6-8-кратном увеличении (рис. 15).

Рис. 15. Трансцервикальная эмбриоскопия. 10 нед. гестации. Сформированы верхние и нижние конечности плода

Амниоскопия. Для изучения состояния околоплодных вод и плода во время беременности применяют амниоскопию - трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря. Этот метод предложил E.M. Saling в 1962 г. Для проведения исследования применяют амниоскоп длиной 20-25 см, диаметром 12-20 мм в зависимости от раскрытия шейки матки. Осмотр проводят на гинекологическом кресле в положении женщины с приведенными к животу ногами. В асептических условиях в цервикальный канал вводят амниоскоп с мандреном до нижнего полюса плодного яйца, затем мандрен удаляют и включают осветительную систему. При неосложненном течении беременности выделяется достаточное количество светлых, прозрачных, опалесцирующих околоплодных вод с наличием белой сыровидной смазки. Недостаточное количество вод, обнаружение

мекония и зеленоватая их окраска указывают на гипоксию плода, обнаружение околоплодных вод коричневого цвета свидетельствует о внутриутробной гибели плода.

Амниоскопию следует производить с 37-й нед беременности при подозрении на внутриутробную гибель плода и его гемолитическую болезнь, низкое расположение плаценты, при гестозе, у пожилых первородящих, отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе, хронической фетоплацентарной недостаточности, аномалиях сердечной деятельности плода, перенашивании беременности.

При амниоскопии могут наблюдаться осложнения, в частности разрыв плодных оболочек, кровяные выделения в результате травматизации слизистой оболочки цервикального канала или повреждения сосудов в месте отслоения плодных, инфицирование родовых путей, возникновение преждевременных родов.

Амниоскопия противопоказана при предлежании плаценты, воспалительных заболеваниях влагалища и шейки матки.

Показания к обследованию с применением инвазивных методов в I триместре мало отличаются от показаний во II триместре беременности. Согласно традиционным принципам формирования среди беременных группы риска, угрожаемой по рождению детей с врожденной и наследственной патологией, инвазивные исследования следует предлагать:

Беременным в возрасте 35 лет и старше;

Пациенткам с отягощенным анамнезом (рождение детей с хромосомной патологией или с моногенными заболеваниями, подлежащими дородовой диагностике);

Семьям, в которых один из супругов является носителем хромосомной перестройки или оба супруга - носителями генной мутации;

Беременным, у которых при эхографии выявлены ультразвуковые маркеры хромосомной патологии (например, расширение воротникового пространства);

Беременным, у которых при проведении скрининговых биохимических исследований зарегистрированы отклонения сывороточных маркеров крови.

Существует несколько классификаций инвазивных методов исследования во время беременности:

По характеру доступа (транцервикальный, транабдоминальный);

По технике получения материала (путем аспирации, путем биопсии);

По характеру контроля за проведением процедуры (под ультразвуковым контролем, под контролем эндоскопических приборов);

По характеру получаемого материала (ворсины хориона, околоплодные воды, кровь из пуповины).

*9-12 нед - биопсия ворсин хориона (трансцервикальная или трансабдоминальная).

13-14 нед - возможно проведение раннего амниоцентеза, однако риск осложнений при использовании данного метода достаточно высок. Самопроизвольное прерывание беременности наблюдается в 3,8 до 5,3%, а неудачи культивирования клеток, полученных из околоплодных вод, составляют порядка 11-12%.

15-17 нед - амниоцентез и ранний плацентоцентез.

18 нед и более - кордоцентез, амниоцентез, плацентоцентез.

Проведение всех инвазивных процедур в России регламентируется Приказом Минздрава от 28.12.2000 г. Инвазивные вмешательства проводят только с согласия беременной под контролем ультразвукового исследования после обязательного гинекологического обследования женщины при ее удовлетворительном состоянии. К относительным противопоказаниям для проведения инвазивных вмешательств относят в I триместре угрожающее прерывание беременности с кровянистыми выделениями, наличие множественных миоматозных узлов в матке, предшествующие лапаротомии и операции на матке, воспалительные заболевания с повышением температуры тела. Эти же факторы учитывают и при проведении кордоцентеза, хотя, по утверждению некоторых авторов, абсолютных противопоказаний для забора крови из вены пуповины плода не существует. Среди возможных осложнений инвазивных процедур прежде всего следует отнести кровомазание и кровотечение (1-4%), внутриматочную инфекцию и сепсис (0,2-0,5%). Раннее проведение аспирации ворсин хориона сопряжено с риском возникновения редукции конечностей и оромандибулярной гипогенезией. К осложнениям кордоцентеза относят транзиторную брадикардию (у 18,3%), кровотечение из места пункции, воспалительные осложнения (0,6-2,91%),

потери плодов после проведения процедуры (2-2,5%). Как видно из представленных данных, несмотря на высокую диагностическую ценность, проведение инвазивных процедур требует тщательной оценки как возможного риска рождения больного ребенка, так и риска осложнений беременности при нормальном кариотипе плода.

Амниоцентез. С целью получения околоплодных вод для исследования производят пункцию амниотической полости - амниоцентез. Для этого используют несколько способов забора околоплодных вод: трансабдоминальный, трансвагинальный, трансцервикальный. Амниоцентез производят начиная с 16-й нед беременности. Его применяют для оценки зрелости легких плода, латентной внутриутробной инфекции, при подозрении на врожденные аномалии развития плода, его гемолитическую болезнь, перенашивание беременности, хроническую гипоксию плода (рис. 16).

Рис. 16. Амниоцентез

С помощью амниоцентеза изучают биохимический и бактериологический состав, кислотно-основное состояние околоплодных вод, а также производят диагностику генетических заболеваний, что позволяет выработать тактику дальнейшего ведения беременности.

Биопсия ворсин хориона. Операция, цель которой заключается в получении клеток ворсинчатого хориона для кариотипирования плода и определения хромосомных и генных аномалий (в том числе определение наследственно обусловленных нарушений метаболизма). Взятие проб проводится трансцервикально или трансабдоминально в сроки от 8 до 12 нед беременности под контролем ультразвука. В полость матки вводят стерильный полиэтиленовый гибкий катетер (длиной 26 см и внешним диаметром 1,5 мм) и осторожно, под визуальным контролем, продвигают к месту локализации плаценты и далее между стенкой матки и плацентарной тканью. Затем шприцем, объемом 20 мл, содержащим 3-4 мл питательной среды с гепарином, соединенным с вакуумной помпой, хориальная ткань аспирируется и в дальнейшем исследуется. Возможно взятие проб хориальной ткани и в случаях дихориальной двойни. Осложнениями биопсии ворсин хориона могут быть внутриматочная инфекция, кровотечения, самопроизвольные выкидыши, образование гематом. К более поздним осложнениям относятся преждевременные роды, низкий вес новорожденных (<2500 г), пороки развития плода. Перинатальная смертность достигает 0,2-0,9%.

Кордоцентез. Операция, цель которой получение проб крови плода путем пункции вены пуповины под контролем ультразвука, при этом возможно быстрое кариотипирование плода и иммунологические исследования. Предварительно проводится тщательное ультразвуковое исследование для определения признаков жизни плода, локализации плаценты, позиции и вида позиции плода, объема околоплодных вод. Определяется место пункции и траектория введения пункционной иглы. Затем, после обработки передней брюшной стенки антисептическим раствором, под местной анестезией производится пункция передней брюшной стенки иглой, соединенной с ультразвуковым датчиком. Обычно берется 2 мл крови плода из вены пуповины соединенным с пункционной иглой шприцем. После извлечения иглы ультразвуковое наблюдение за плодом ведется еще 4-5 мин для исключения возможных кровотечений. После операции женщина находится в стационаре еще 6-12 ч. Перед выпиской повторно проводится ультразвуковое исследование и кардиотокография (после 32 нед). Получить «чистую» (без примеси крови матери) порцию крови плода удается в 95-97%. Относительными противопоказаниями для кордоцентеза являются маловодие, многоводие, неудачное расположение плода. Потенциальные осложнения (1-2%) -

хорионамнионит, излитие околоплодных вод, резус-иммунизация, кровотечения у плода, гематома сосудов пуповины, внутриутробная задержка роста плода.

ЭЛЕКТРО- И ФОНОКАРДИОГРАФИЯ ПЛОДА

В настоящее время одними из достаточно распространенных методов оценки сердечной деятельности плода являются электрокардиография (ЭКГ) и фонокардиография (ФКГ). Различают прямую и непрямую ЭКГ плода. Непрямую ЭКГ проводят при наложении электродов на переднюю брюшную стенку беременной женщины. Этот метод используют преимущественно в антенатальном периоде. При таком виде регистрации кривая ЭКГ состоит только из желудочкового комплекса, иногда записывается зубец Р. Непрямую ЭКГ используют после 32 нед беременности. ЭКГ записывают при наложении электрода непосредственно на головку плода во время родов при открытии шейки матки на 3 см и более. Прямая ЭКГ характеризуется наличием предсердного зубца Р, желудочкового комплекса QRS и зубца Т.

При анализе антенатальной ЭКГ определяют частоту сердечных сокращений, характер ритма, величину и продолжительность желудочкового комплекса, а также его форму. В норме сердечный ритм плода правильный, частота сердечных сокращений колеблется от 120 до 160 уд/мин. Зубец R заострен, продолжительность желудочкового комплекса составляет 0,03-0,07 с, вольтаж колеблется от 9 до 65 мкВ, с увеличением срока беременности отмечается его постепенное повышение. Прямая запись позволяет оценивать все показатели ЭКГ. В конце беременности продолжительность зубца Р составляет 0,06-0,07 с, интервала P-Q - 0,08-0,12 с, интервала S-T - 0,04-0,05 с, зубца Т - около 0,14 с.

ФКГ регистрируется при наложении микрофона в точку наибольшего прослушивания сердцебиения плода. Фонокардиограмма обычно представлена двумя группами осцилляций, которые отражают I и II тоны сердца, иногда регистрируются III и IV тоны. Колебания продолжительности и амплитуды тонов сердца весьма вариабельны в III триместре беременности и составляют в среднем: I тон - 0,09 с (0,06-0,13 с), II - 0,07 с (0,05-0,09 с).

Наиболее информативной является одновременная регистрация ЭКГ и ФКГ плода и их сопоставление, что дает возможность прове-

дения фазового анализа сердечной деятельности. Вычисляют фазу асинхронного сокращения, механическую систолу, общую систолу и диастолу. Фаза асинхронного сокращения выявляется между началом зубца Q и I тоном длительностью 0,02-0,05 с. Механическая систола представляет собой расстояние между началом I и II тона и продолжается 0,15-0,22 с. Общая систола включает механическую систолу и фазу асинхронного сокращения и составляет 0,17-0,26 с. Диастолу высчитывают как расстояние между II и I тоном, имея численные значения в пределах 0,15-0,25 с. Важен также расчет соотношения длительности общей систолы к длительности диастолы, который в конце неосложненной беременности составляет в среднем 1,23 с.

Применение ЭКГ и ФКГ оказывает существенную роль в диагностике гипоксии плода и патологии пуповины. Нарушение проводимости ритма сердца при гипоксии плода характеризуется удлинением и изменением зубца Р, увеличением интервала P-Q, а также желудочкового комплекса до 0,06 с и более. Кроме того, внутриутробная гипоксия плода характеризуется изменением структуры сердечных комплексов: становится плоским или отрицательным сегмент S-T, появляется расщепление зубца R и др.

Установить гипоксическое повреждение миокарда плода позволяет также фазовый анализ сердечной деятельности. Поскольку изменения фаз сокращения возникают раньше других нарушений миокарда, длительности механической систолы следует уделять особое внимание. При внутриутробной гипоксии вследствие нарушения в первую очередь проводимости и сократительной способности сердечной мышцы отмечается отклонение длительности механической систолы от нормальных величин более чем на ±0,02 с.

При гемолитической болезни плода нередко отмечается удлинение диастолы, удлинение и умеренное снижение желудочкового комплекса, что свидетельствует о нарушении внутрижелудочковой проводимости. При отечной форме обнаруживается резкое снижение амплитуды и тонов комплекса QRS вследствие выраженных дистрофических изменений в миокарде. К особенностям ФКГ плода при тяжелой форме заболевания относится появление сердечных шумов.

Патологические изменения пуповины в антенатальном периоде характеризуются появлением систолического шума и неравномерностью амплитуды сердечных тонов. При переношенной беремен-

ности отмечается повышение комплекса QRS, а также деформация и расщепление зубца R.

С использованием ЭКГ и ФКГ стало возможным также антенатально диагностировать многие врожденные нарушения сердечного ритма. Следует отметить, что если синусовая тахикардия или экстрасистолия выявляется как изолированный феномен, то это обычно не свидетельствует о нарушении состояния плода. При серьезных нарушениях ритма (полная атриовентрикулярная блокада) более чем в 50% случаев отмечаются врожденные пороки сердца.

НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ КАРИОТИПИРОВАНИЯ ПЛОДА

В последние годы, в связи с наличием осложнений при проведении инвазивных процедур, направленных на получение клеток плода для последующего непосредственного генетического исследования, возрастает интерес к новому неинвазивному подходу в пренатальной диагностике - исследованию клеток плода, находящихся в периферической крови беременных женщин. E. dayton, W. Feldhays в 1964 г. показали, что с ранних этапов нормально протекающей беременности происходит процесс трансплацентарного переноса плазмы, форменных элементов крови и трофобластов плода в кровеносное русло матери. Клетки миелоидного ряда (так называемой белой крови) и трофобласты могут депонироваться в кроветворных органах матери и персистировать в ее кровеносном русле в течение длительного времени после родов. Клетки эритроидного ростка (эритробласты плода) не сохраняются в организме матери и не должны присутствовать в крови взрослого здорового человека, поэтому эритробласты являются оптимальным объектом генетического исследования плода при неинвазивном подходе к пренатальной диагностике. Концентрация клеток плода в клетках крови матери очень низкая - одна ядерная клетка встречается среди 10 5 -10 8 ядерных клеток крови матери. Это состояние материнского организма принято обозначать термином «микрохимеризм», наличие которого создает во время беременности определенную толерантность матери по отношению к развивающемуся плоду. Низкая концентрация клеток плода в крови матери требует для их использования в диагностических целях многоэтапных и высокочувствительных методов обогащения, выявления и анализа. В связи с тем, что фоновая частота соматических анэуплоидных кле-

ток в нормальном организме человека не превышает 1-2%, обнаружение большего числа клеток с аномальным кариотипом позволяет диагностировать у плода хромосомную аберрацию.

В связи с абсолютной безопасностью данного метода для матери и плода исследователи проявляют к нему возрастающий интерес, так как при доказательстве его достоверности и надежности в перспективе этот подход можно рассматривать в качестве потенциального при проведении пренатальных генетических исследований. Наиболее часто применяемые методики включают в себя последовательное соблюдение нескольких этапов. Периферическую кровь матери предварительно центрифугируют в градиенте плотности и получают фракцию одноядерных клеток, обогащенную эритробластами плода. В дальнейшем сепарацию эритробластов плода проводят тремя методами: с использованием положительной проточной флюоресцентноактивированной клеточной сортировки (ФАКС) с моноклональными антителами CD71 и GPA, отрицательной магнитно-активированной клеточной сортировки (МАКС) с моноклональными антителами CD45 двухэтапного центрифугирования в двух градиентах плотности. Детекцию клеток плода осуществляют FISH-методом с Y-хромо- сомоспецифичным зондом, а также с ДНК-зондами на определенные центромерные участки хромосом. Несмотря на то, что клетки плода, присутствующие в крови беременных женщин, могут быть выделены всеми методиками, они значительно отличаются по трудоемкости, стоимости и воспроизводимости. В то же время многими исследователями отмечается значительная индивидуальная вариабельность концентрации клеток плода в крови матери. Кроме того, при попытках использовать клетки лимфоидного ряда плода была отмечена их способность депонироваться в кроветворных органах матери, делиться в них и персистировать в крови матери в течение длительного времени (до 27 лет) после родов. Это главная причина диагностических ошибок, в силу чего исследование лимфоцитов плода ограничено паритетом и возможно только при первой беременности у женщин. Убедительные результаты получены практически только для антенатального неинвазивного определения пола плода в случаях заболеваний, сцепленных с полом, при этом эффективность диагностики, по данным различных авторов, составила 87,5-100%.

к.м.н., Ярыгина Т.А.

Повышенный интерес к многоплодной беременности характерен еще с древних времен и не ослабевает в настоящее время, т.к. беременность с многоплодием относится к группе высокого риска (Серов В.Н., 1998, Стрижаков А.Н., 2001). Течение беременности и родов при многоплодии сопровождается значительным количеством осложнений, имеющих более выраженный характер, чем при одноплодной беременности (Фукс М.А., 1987, Побединский Н.М., 2001, Егорова О.А., 2002). Перинатальная смертность при многоплодных родах в 3-7 раз выше, чем при одноплодных (Фролова О.Г., Макарова Е.Е., 2002), а материнская - в 2-4 раза (Токова З.З, Матвеенко М.Е., 2002).

Многоплодную беременность можно считать моделью фетоплацентарной недостаточности (Чернуха Е.А., 1997, Василевская Л.П., 1987). Одним из проявлений нарушения фетоплацентарного комплекса является внутриутробная гипоксия плода. Гипоксия плода, по мнению большинства авторов, занимает в структуре перинатальной заболеваемости и смертности ведущее место, достигая 67.5% (Тимошенко Л.В., 1989, Федорова М.В., 1982). В структуре ранней неонатальной смертности при двойне внутриутробная гипоксия плода достигает 76.9% (Glinianaia S.V., 1998).

Важнейшей задачей современного акушерства является антенатальная охрана плода, которая занимает ведущее место в комплексной программе по охране здоровья будущего поколения (Кирющенко А.П., 1978, Серов В.Н., 1989, Стрижаков А.Н., 1990). Проведенные исследования показали, что антенатальная оценка состояния плодов и фето-плацентарной системы у женщин с многоплодием должна регулярно проводится с использованием современных методов пренатальной диагностики.

Определение характера пренатального развития плодов-близнецов необходимо для выбора оптимальной тактики ведения беременности и родов, проведения патогенетически обоснованных профилактических и лечебных мероприятий.

Установлено пять типов развития близнецов из двойни (Фукс М.А., 1987):

I - физиологическое развитие (по сравнению с одноплодной беременностью) обоих плодов - у 17.4% женщин;

II - гипотрофия при недиссоциированном развитии обоих плодов - у 30.9% женщин;

III - диссоциированное (неравномерное) развитие плодов - у 35.3% женщин;

IV - врожденная аномалия развития плодов-близнецов - у 11.5% женщин;

V - антенатальная гибель плода - у 4.9% женщин, в том числе одного плода из двойни 83.3%, обоих плодов 19.7%.

Высокий риск перинатальной патологии при многоплодии обосновывает необходимость поиска новых методов диагностики страдания плода.

Эхографическое исследование близнецов проводится по общепринятой методике с определением положения и предлежания обоих плодов, измерением основных фетометрических показателей. Определяется количество и локализация плацент, их толщина и структурность, оценивается количество околоплодных вод (при диамниотической двойне в каждом амнионе), идентифицируется амниотическая перегородка с измерением ее толщины. Различная толщина межплодовых перегородок (при бихориальных плацентах перегородка между плодами состоит из четырех слоев: амноин-хорион-хорион-амнион, в то время как при монохориальной только из двух: амнион-амнион) позволила использовать этот показатель при УЗИ для определения хориальности двоен. Субъективная оценка большей толщины и большей эхогенности перегородок, толщина перегородки больше 2 мм и более стали ультразвуковыми критериями бихориальной двойни (Л.Г.Сичинава, О.Б.Панина, 2003). Однако оценка этих параметров во многом зависит как от технических погрешностей, так и от гестационного срока на момент диагностики.

Наиболее точные данные в отношении установления срока беременности, массы и роста плода, а также выраженности гипотрофии при одноплодной беременности могут быть получены при использовании компьютерной программы, разработанной Демидовым В.Н. с соавт. (2000); но не апробированной для оценки вышеуказанных параметров плодов из двоен.

Нормограммы для оценки развития плодов при многоплодной беременности не разработаны. В конце первого - начале второго триместра беременности при ультразвуковом обследовании, как правило, не выявляется существенных отличий, как между размерами плодов, так и от фетометрических показателей при одноплодной беременности. В то же время во второй половине беременности фетометрические показатели при многоплодии имеют характерные особенности. Исследования Min S.J. и соавт. (2000) показали, что разница в массе плодов при одноплодной беременности и плодов из двойни по 50-му процентилю составляет 10% в 30 недель беременности, 14% в 32 недели, 17% в 34, 19% в 36, 22% в 38, и 27% в 40 недель беременности.

По результатам сравнительных исследований Ananth C.V. и соавт. (1998), нормограммы, разработанные для одноплодных беременностей, соответствуют размерам плодов-близнецов в сроки 32-34 недели беременности, при этом на более ранних сроках (25-32 недели) фетометрические показатели развития плодов-близнецов опережают указанные нормативные показатели, а на сроках более 34 недель наблюдается обратное соотношение данных величин.

В работах тех же авторов выявлена статистически достоверная разница в массе плодов в монохориальных и дихориальных двойнях на равных гестационных сроках, что указывает на необходимость разработки нормативных показателей фетометрии для многоплодной беременности с учетом их хориальности.

Фуксом М.А. (1987) предложены показатели фетометрии при физиологическом развитии плодов при многоплодной беременности. Установлено, что в отличие от численных размеров бипариетального размера головки плода и средней диаметра живота, длина бедренной кости плода при многоплодии находится в пределах индивидуальных колебаний, присущих одноплодной беременности.

Средние биометрические показатели плодов при беременности двойней (недиссоциированние развитие плодов) (Фукс М.А, 1987).

Важным в оценке состоянием плода, его адаптационных возможностей и функции фето-плацентарной системы являются данные кардиотокографии.

Большинство авторов считают, что надежная информация о состоянии плода при использовании этого метода может быть получена только в 3-м триместре беременности с 32-33 недель. Именно к этому времени достигает зрелости миокардиальный рефлекс (ускорение сердечной деятельности плода в ответ на сокращения скелетных мышц) и все другие проявления жизнедеятельности плода, оказывающие влияние на характер его сердечной деятельности.

К настоящему времени предложено довольно большое число классификаций, предназначенных для клинической оценки кардиотокограмм. Более ценную информацию по сравнению с визуальным анализом может дать бальная оценка КТГ. В нашей стране наибольшее распространение получили методы оценок, разработанные Е.С. Готье с соавт. (1982), Fischer с соавт. (1976) и Krebs с соавт. (1978). Точность бальной оценки КТГ, по данным Сигизбаевой И.Н. (1986), в среднем составляет 74%.

Определенным прогрессом в развитии кардиотокографии явилось внедрение в клиническую практику методов математического анализа мониторных кривых. Это не только позволило повысить точность правильной оценки состояния плода до 86.5%, но и в значительной мере устранить субъективизм исследования при расшифровке кардиотокограмм.

Однако наиболее перспективным следует считать использование полностью компьютеризированных и автоматизированных кардиомониторов, применение которых дает возможность получить наиболее точное представление о состоянии плода, причем независимо от квалификации специалиста.

В последние годы были предложены системы компьютеризированного анализа кардиотокограмм (Dawes G.S. с соавт. (1992)), использование которых позволяет произвести автоматизированный подсчет различных показателей ЧСС. С тем, чтобы свести до минимума субъективность суждений при расшифровке мониторных кривых, Демидовым В.Н. с соавт. (1994) была разработана компьютеризированная программа оценки КТГ, был создан полностью автоматизированный антенатальный монитор «Анализатор состояния плода», позволяющий повысить точность диагностики состояния плода во время беременности до 88.1%; при значительном повышении (от 42.3% до 84.6%) точности диагностики состояния плодов в относительно ранние сроки беременности (в 30-34 недели) (Кулаков В.И., Демидов В.Н., 2000).

При многоплодии исследование осуществляется одновременно с помощью двух синхронизированных фетальных биомониторов, либо последовательно для каждого плода в условиях бесстрессового теста. Увеличение числа движений у внутриутробных близнецов обусловлено эффектом суммации двигательной активности. При недиссоциированном развитии не выявлено достоверных различий кардиотокографических показателей первого и второго плодов, как при монохориальной, так и при бихориальной двойне.

Фуксом М.А. (1987) установлена прогностическая значимость оценки асинхронности сердечных сокращений первого и второго плодов (т.е. различия уровня базального ритма более 5 уд./минуту при неодинаковом числе акцелераций и децелераций). При асинхронном типе сердечных сокращений выявлены уменьшение продолжительности беременности, уменьшение массы тела плодов и увеличение различия между ними, большая перинатальная смертность, осложнения во время беременности и в родах.

Оценка состояния плодов по данным КТГ (нестрессовый тест) должна быть начата в сроке 30-32 недели беременности и продолжаться еженедельно до родоразрешения. Ввиду высокого уровня ложно-положительных результатов и риска преждевременных родов стрессовый тест не должен проводиться при многоплодной беременности.

Биофизический профиль - формализованная шкала биофизической активности плода и факторов его обитания (Maining F.A. et al., 1980), построенная на гипотезе нервной регуляции биофизической активности, неодновременности созревания центров, отвечающих за ее проявления, а также из различной чувствительности к гипоксии.

Для оценки состояния плода по биофизическому профилю из множества возможных параметров были отобраны те, которые могут быть определены в ходе рутинных исследований доступными методами. Ими стали различные формы проявления двигательной активности плода (дыхательные движения, шевеления, тонус плода) и миокардиальный рефлекс. Дополнительно в биофизический профиль был включен параметр общего благополучия развития беременности - объем околоплодных вод.

В настоящее время наиболее распространенными версиями биофизического профиля плода, разработанных для одноплодной беременности, являются две. Первая предложена Maining F.A. et al. в 1980 г. и уточненная в 1985 г., вторая - Vintzeleos А.М. et al. (1983), который включил в шкалу оценки параметр эхографической зрелости плаценты по Grannum P. (1979).

В клинической практике используют различные модификации биофизического профиля плода (по Phelan J.P., 1987, Eden R., 1988, Finberg H.J., 1990). Они в той или иной мере связаны с первоначально предложенными Maining F.A. и Vintzeleos А.М. показателями и способами их оценки.

Поскольку становление миокардиального рефлекса происходит после 30 недель беременности, комплексная оценка биофизического профиля возможна после достижения плодами данного срока гестации.

Кузнецовым М.И., Ордынским В.Ф., Васильевым А.Р. (2000) была разработана шкала оценки плацентарной недостаточности, применяемая с 26 недель беременности, где впервые в рамках биофизического профиля был апробирован такой показатель состояния плода, как многоводие.

Схема оценки плацентарной недостаточности по М.И. Кузнецову, В.Ф. Ордынскому, А.Р. Васильеву (2000 г.).

Представляют интерес данные Воскресенского С.Л. (2004) о возможности использования биофизического профиля плода, как маркера инфекционных и гипоксических осложнений, позволяющий дифференцировано подходить к тактике ведения беременных при преждевременном излитии вод. Проведенный анализ прогностического значения биофизического профиля при преждевременном излитии вод показал, что при оценке состояния плода в 8 баллов (по 12-бальной шкале), течение беременности сопровождается развитием хориоамнионита и сепсиса новорожденного в 2.7%, при оценке менее 7 баллов инфекционные осложнения развиваются в 94%. Чувствительность снижения биофизической активности в прогнозировании инфекционного процесса достигает, по приведенным результатам, 80%, в то время как чувствительность бактериоскопического и бактериологического методов исследования вод при том же риске инфицирования составляет около 60%.

Если при многоплодии двигательная активность плода и миокардиальный рефлекс (т.е. интерпретация в баллах результатов нестрессового теста) определяется аналогично таковым при одноплодной беременности, то оценка количества околоплодных вод вызывает известные затруднения.

Достаточный объем околоплодных вод является следствием и условием нормального развития беременности, объем околоплодной жидкости в той или иной степени отражает характер течения беременности, а при их недостатке - вероятное неблагополучие плода.

Наличие маловодия в сочетании с задержкой внутриутробного развития у плодов из двойни может являться проявлением плацентарной недостаточности, частота которой в 10 раз выше таковой при одноплодной беременности и составляет 34 и 23%, соответственно, при моно- и бихориальной двойне. Диссоциированное развитие плодов устанавливается у каждой третьей женщины с двойней, причем гипотрофия одного плода при этом наблюдается у 54.4%, гипотрофия обоих плодов - у 45.6%.

Маловодие одного плода в сочетании с нормо- или многоводием другого встречается также как следствие разрыва плодных оболочек одного из плодов или развития синдрома фето-фетальной гемотрансфузии, который осложняет течение 5-23% многоплодных однояйцевых беременностей. Перинатальная смертность при СФФГ достигает 60-100% (15-17% всех случаев перинатальной смертности при многоплодной беременности).

Первые клинические проявления СФФГ развиваются в 15-25 недель беременности. Наиболее неблагоприятные в качестве прогноза случаи при гестационном возрасте менее 25 недель. Диагноз СФФГ устанавливается при УЗИ на основании выявления эхографических критериев:

А. эхографические критерии, характерные для I триместра беременности и последующего развития СФФГ: монохориальная беременность; расширение воротникового пространства более 3 мм в 10-14 недель; уменьшение КТР одного из плодов; образование складок амниотической перегородки в 10-13 недель.

Б. эхографические критерии, характерные для II и III триместров беременности:

• монохориальный тип гестации;
• плоды имеют одинаковый пол;
• тонкая амниотическая перегородка;
• образование складок мембраны в 14-17 недель беременности;
• отсутствие лямбдообразной формы плацентарных площадок в области амниотических перегородок;
• различие количества околоплодных вод;
• многоводие у одного плода (глубина наибольшего кармана вод: до 20 недель > 60 мм, от 20 до 22 недель > 80 мм, от 23 до 25 недель > 120 мм) и маловодие у другого плода (глубина наибольшего кармана вод < 2 см).
• различие размеров мочевого пузыря (динамический ультразвуковой контроль). Малые размеры или отсутствие визуализации мочевого пузыря у плода с маловодием (плод-донор) и большие размеры мочевого пузыря у плода с многоводием (плод-реципиент);
• Различия в массе плодов более 20%;
• Тесное прилегание одного из плодов к стенке матки;
• Водянка одного плода (подкожный отек более 5 мм, плевральный, перикардиальный выпот, асцит).

В случае тесного прилегания одного из плодов к стенке матки необходимо проводить дифференциальную диагностику между СФФГ и моноамниотической беременностью, так как в связи с маловодием у плода-донора амниотическая перегородка четко не визуализируется. Для этого необходимо оценить двигательную активность плода (сгибание, разгибание конечностей). При СФФГ движения плода будут резко ограничены.

Дополнительные эхографические критерии включают наличие гипертрофичного, расширенного сердца и патологического кровотока в венозном протоке у плода-реципиента. У плода-донора сердце может быть также расширено, кишечник гиперэхогенный, что наряду с отсутствием диастолического компонента кровотока в пуповинной крови служит проявлением гипоксемии. При выявлении выраженного маловодия у одного плода и многоводия у другого при монохориальной беременности частота внутриутробной гибели обоих плодов составляет 90%, что диктует необходимость более ранней диагностики этой патологии.

При исследовании кровотока у беременных с СФФГ выявляются отклонения допплерометрических показателей в артериях пуповин у обоих плодов. У плода-донора это обусловлено указанной выше патологией развития плаценты, у плода-реципиента нарушение кровотока связывают с компрессией пуповины в результате многоводия. Нарушен и собственно плодовый кровоток (в аорте и средней мозговой артерии) у близнецов вследствие плацентарной недостаточности, хронической гипо- и гиперволемии соответственно у донора и реципиента.

Увеличение количества околоплодных вод также встречается при инфекционных, иммунологических патологических процессах, осложняющих течение беременности.

Маловодие и многоводие могут служить косвенными эхографическими признаками наличия пороков развития плода, хромосомных аномалий (необходимо учитывать, что частота структурных аномалий развития плода при двуяйцевой двойне такая же, как при одноплодной беременности, в то время как при монозиготной - в 2-3 раза выше).

Как было установлено, частота многоводия в группе невыявленных при ультразвуковой диагностике пороков развития составила 23.5% (при средней частоте 5.89%). Маловодие в этой группе встречается почти в 60 раз выше, чем в популяции.

Наиболее часто в отечественных работах рекомендуется использовать метод визуальной оценки количества околоплодных вод, с выделением нормального количества околоплодных вод, мало- и многоводия без указания степени выраженности изменений (Митьков В.В., 1996). Подобная методика не позволяет оценить выраженность изменений количества околоплодных вод, динамику изменений их количества.

Точный количественный расчет объема околоплодных вод как разницы между объемом маточной полости и объемом плодов, требует многочисленных и очень точных серийных измерений в сочетании с громоздкими компьютерными расчетами. Такая методика неприемлема в клинических условиях.

Поэтому для практической работы стали использовать косвенный метод оценки количества вод - по измерению линейных размеров карманов околоплодной жидкости, свободных от частей плода и пуповины.

Для заключения о наличии маловодия необходимо, чтобы любые два взаимно перпендикулярные размеры любого кармана вод были меньше контрольных величин (Chaus A.C. et al, 1990). Был апробирован критерий максимального вертикального размера кармана околоплодной жидкости до 2 см в каждом плодном мешке (Chaus A.C. et al, 1990). Однако он недостаточно точно отражал ожидаемую связь между состоянием плода и объемом вод.

Для разрешения этой задачи в условиях одноплодной беременности было предложено пользоваться индексом амниотической жидкости (ИАЖ) по J.P.Phelan. Он определяется как сумма вертикальных размеров наибольших карманов околоплодных вод в каждом из 4 условно выделенных квадрантов матки. Эти квадранты получаются в результате ее деления двумя взаимно перпендикулярными линиями (горизонтальная линия делит матку на верхнюю и нижнюю части и вертикальная - на правую и левую половины). Полученная величина сравнивается с должными значениями для данного срока беременности по диаграммам. Использование показателя ИАЖ позволяет оценивать динамику изменения объема околоплодной жидкости.

Производились попытки оценки общего ИАЖ для обоих плодов при диамниотической двойне (Watson W.J. et al., 1995), но данная технология не выявляет возможную разницу в количестве околоплодных вод в амниотических полостях плодов.

Lyndon M.H. и соавторы (2000) разработали нормативные перцентильные шкалы ИАЖ для 1-го и 2-го плодов при диамниотической двойне на основании измерения ИАЖ в каждой амниотической полости по методике J.P.Phelan, при этом каждый амниотический мешок (при визуализации амниотической перегородки на всем протяжении) условно делится на квадранты вдоль вертикальной, горизонтальной или косой оси, направление которых должно совпадать с расположением данного амниотического мешка в полости матки

Индекс амниотической жидкости (в мм) для первого плода при нормальной беременности двойней (Lyndon M.H.; и соавторы (2000)).

Индекс амниотической жидкости (в мм) для второго плода при нормальной беременности двойней (Lyndon M.H. и соавторы (2000)).

Использование данной методики представляется в известной степени трудоемким и нуждается в дополнительной разработке числовых показателей для характеристики выраженности много- или маловодия.

Зарубежные авторы определяют многоводие в случае, когда вертикальный размер хотя бы одного кармана амниотической жидкости более 8 см (Brennan I.N., 1982). Хитров М.В., Охапкин М.Б. (2001) определяли многоводие у плода из двойни при глубине наибольшего кармана вод: до 20 недель > 60 мм, от 20 до 22 недель > 80 мм, от 23 до 25 недель > 120 мм.

Для одноплодной беременности выработан метод объективной оценки степени выраженности многоводия: В.Ф.Ордынский предложил оценивать разницу между значениями передне-заднего размера полости матки и среднего диаметра живота плода. Разработаны нормативные показатели для третьего триместра беременности: значения, не превышающие 1.5 см, соответствовали физиологическому количеству околоплодных вод, 1.6-2.0 см - намечающемуся многоводию, 2.1-3.0 см - умеренному; более 3.1 см - выраженному многоводию. Наличие нескольких амниотических полостей при многоплодии исключает использование данного метода.

Однако существует необходимость разработки критериев объективной оценки выраженности как многоводия, так и маловодия при многоплодной беременности, учитывая значимость этих показателей для оценки функционального состояния плодов.

Интерпретация биофизического профиля бывает затруднительна (например, при беременности до 26 недель, в состоянии сна плодов, при использовании матерью седативных препаратов). В сроках, начиная с 20 недель беременности, о состоянии кровотока в системе мать-плацента-плод позволяет судить метод допплерометрии, допплерографии. Наиболее доступными и удобными сосудами для исследования являются артерии пуповины плода (АПП), маточные артерии, средняя мозговая артерия (СМА) и аорта плода.

Методика исследования, интерпретация результатов допплерометрии при многоплодии не отличается от таковой при одноплодной беременности, что может явиться основой для дополнительных разработок в данной области.

Для оценки кривых скоростей кровотока (КСК) предложены индексы сосудистого сопротивления:

С - Д .

2. Пульсационный индекс (ПИ, Gosling R., 1975 г.),

С - Д .
сред.

3.Систолодиастолическое отношение (СДО, Stuart B., 1980г.),

С ,
д

С - максимальная систолическая скорость кровотока;

Д - конечная диастолическая скорость кровотока;

сред. - усредненная скорость кровотока (рассчитывается автоматически)

Изменение нормальных показателей КСК - есть неспецифическое проявление многих патологических состояний плода, причем во многих случаях предшествующие появлению клинических симптомов. Это относится и к основным патологическим состояниям при беременно-сти - СЗРП, гипоксия плода, гестоз и др.

В формуле расчета ПИ используется среднее значение скорости кровотока, что дает возможность более точно оценивать форму кривой кровотока и количественно анализировать КСК при нулевом диастолическом кровотоке, когда СДО и ИР теряют математический смысл. Однако большинство отечественных печатных исследовательских работ по допплерометрии в акушерстве проведено с расчетом СДО.

В течение последних лет проведено большое количество исследований, посвященных диагностическим и прогностическим возможностям допплерометрии в акушерской практике при одноплодной беременности, результаты которых были довольно противоречивыми.

Подавляющее большинство исследований кровотока проводится как зарубежными, так и отечественными авторами в условиях одноплодной беременности.

Достаточно перспективно использование допплерометрии для оценки перераспределения кровотока при гипоксии и лежащего в основе его компенсаторного рефлекторного ответа (sparing). При перераспределении крови в ответ на гипоксемию, увеличивается кровоснабжение мозга и снижается кровоснабжение других органов.

Допплерометрические исследования показали, что у плодов со ЗВУР имеется значительное снижение пульсационного индекса в средней мозговой артерии и увеличение его в почечной артерии (Arduini D, Rizzo G. 1991). При проведении кордоцентеза была выявлена значительная корелляция между гипоксемией у плодов со ЗВУР и изменением ПИ СМА (Rizzo G. et al, 1995). Bilardo CM et al. (1990) сообщили, что наилучшая корреляция с газовым составом венозной крови пуповины имеется у отношения (ПИ общей сонной артерии) / (ПИ грудной аорты). Этот индекс отражает гемодинамический ответ на изменения парциального давления дыхательных газов, т.е. связан с перераспределением кровотока плода в условиях гипоксии с целью обеспечения наиболее благоприятных условий для развития мозга. При гипоксии плода сопротивление кровотоку в общей сонной артерии и средней мозговой артерии уменьшается, а сопротивление в аорте и почечной артерии увеличивается (Campbell-S et al, 1991). Некоторые исследователи находят, что при ЗВУР отношение ПИ АПП к СМА является наилучшим тестом по сравнению с отдельно взятыми показателями ПИ в СМА, АПП и почечной артерии (чувствительность, 89% против 68%, 66%, и 43%, специфичность 94% против 91%, 88%, и 91%) (Arias F. 1994, Ozeren M et al., 1999). Bahado-Singh RO et al (1999) выявили статистически достоверное увеличение перинатальной заболеваемости и смертности в случаях патологического отношения индексов. Интересным оказалось то, что корреляция отношения была достоверна только при сроке беременности менее 34 недель. Meyberg GC et al (1999) предлагают с целью дифференциации степени тяжести патологии плода измерять показатели допплерометрии сразу в четырех сосудах, а именно: в аорте плода, общей каротидной артерии, СМА и АПП.

Однако другие сообщения говорят о том, что плоды, у которых обнаружено патологическое значение показателей допплерометрии в средней мозговой артерии или отношение показателей артерии пуповины к показателям в СМА, не имеют большую частоту ни по перинатальным поражениям, ни по осложнениям или последующему неврологическому развитию (Scherjon SA et al, 1993; Mimica M et al, 1995.Dubiel M et al, 1997).

Много меньшее число работ посвящены исследованию допплерометрии в условиях многоплодия. Слипченко А.Ф. (1998) выявлено наличие более высоких, чем при одноплодной беременности, значений диастолического компонента кровотока и, соответственно, более низкие численные значения резистентности в маточных артериях, особенно в третьем триместре беременности, получены численные значения СДО КСК в артерии пуповины и маточных артериях при физиологическом развитии близнецов.

Численные значения систоло-диастолического отношения кривых скоростей кровотока в артерии пуповины и маточных артериях при физиологическом развитии близнецов (Слипченко А.Н. 1998 г.).

В то же время Прохоровой В.С. и соавт. (2000) отмечены более высокие показатели индекса пульсации в магистральных артериях в сроки с 22 по 34 недели беременности при многоплодии, что свидетельствует об относительном повышении сосудистого сопротивления в плаценте и теле плода. После 34-й недели значимых различий показателя индекса пульсации в исследованных артериальных сосудах при многоплодной и одноплодной беременности не наблюдалось.

Слипченко А.Ф. (1998) установлено, что кривые скоростей кровотока в артериях пуповины при внутриутробной задержке развития плода/плодов в случаях многоплодной беременности характеризовались достоверным снижением конечного диастолического компонента кровотока и не отличались от данной патологии при одноплодной беременности. При этом точность допплерометрической диагностики задержки развития плода при многоплодии имеет особенности в различные сроки беременности, наиболее точные данные были получены в сроках 34-41 недели. Чувствительность данного метода составила 62%, специфичность 88%, что несколько ниже, чем подобные показатели (81.6% и 97.3% соответственно) при одноплодной беременности.

Оптимальным диагностическим критерием диссоциированного развития близнецов необходимо, по мнению Слипченко А.Ф. (1998), считать арифметическую разницу численных значений систоло-диастолического отношения в артериях пуповины плодов, равную 0.8, вне зависимости от срока беременности.

Исследования Титова С.Ю. (2001), проводимые в 3-м триместре беременности, показали, что при возникновении ВЗРП, а также при диссоциированом развитии близнецов, наблюдается повышение значений СДО, ИР и ПИ кровотока в спиральных артериях, артерии пуповины и ее концевых ветвях у меньшего плода на 10% и более, по сравнению с плодами нормального веса. Выявили наиболее неблагоприятные допплерометрические критерии прогноза перинатальной патологии: нарушение кровотока в спиральных артериях плацентарного ложа (СДО более 1.8), а также отношение показателей гемодинамики (СДО, ИР и ПИ) терминальных ветвей артерии пуповины к артерии пуповины ≥ 1 и отношения СДО и ИР средней мозговой артерии к артерии пуповины ≤ 1.

Ряд работ как отечественных, так и зарубежных авторов посвящен исследованию допплерометрических показателей при синдроме фето-фетальной гемотрансфузии. При исследовании кровотока у беременных с СФФГ выявляются отклонения допплерометрических показателей в артериях пуповин у обоих плодов. У плода-донора это обусловлено указанной выше патологией развития плаценты, у плода-реципиента нарушение кровотока связывают с компрессией пуповины в результате многоводия. Нарушен и собственно плодовый кровоток (в аорте и средней мозговой артерии) у близнецов вследствие плацентарной недостаточности, хронической гипо- и гиперволемии соответственно у донора и реципиента.

При выявлении выраженных допплерометрических изменений кровотока частота внутриутробной гибели обоих плодов составляет 90%, что диктует необходимость более ранней диагностики этой патологии.

Особое внимание в ранней диагностике СФФГ отводится изучению внутрисердечной гемодинамики плодов, фетальной эхокардиографии, допплерометрии внутриплодового венозного кровотока (нижняя полая вена, венозный проток), кровотока в пупочной вене (Lachapelle M.F., Leduc L., 1997, Taylor J.O., Denbow M.L., 2000; Башмакова Н.В., 2004). Однако полученные результаты еще не позволяют применять в ежедневной практике данные методы.

Первичной целью проведения всех методов антенатального мониторинга состояния плода является своевременное распознание ухудшения состояния плода с тем, чтобы провести необходимые вмешательства и предотвратить более серьезные осложнения. Однако ошибочно проведенное преждевременное родоразрешение может привести к постнатальной смерти плода. Не известно достаточно хорошо и то, в какой степени раннее родоразрешение может вызвать или предотвратить повреждение мозга.

Список литературы:

1. Ф.Ариас. Беременность и роды высокого риска (пер. с англ.)//М.Мед.1987 г.
2. С. Гудмундссон. Значение допплерометрии при ведении беремен-ных с подозрением на внутриутробную задержку развития плода // Ультраз.диаг. в акуш., гинекол. и педиатр. - 1994 - №1 - с.15-25..
3. В.В.Митьков. Клиническое руководство по ультразвуковой диаг-ностике. "ВИДАР" - 1996 - том 2 - с.257-275.
4. В.Ф.Ордынский. Ультразвуковое исследование беременных, больных сахарным диабетом// Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1992. №1 С 136-141
5. Л.Г.Сичинава, О.Б.Панина. Многоплодие. Современные подходы к тактике ведения беременности и родов//Вопросы гинекологии, акушерства и перинаталолгии, 2003. т.2., №3, с.56-62.
6. А.Н.Стрижаков и соавт. Допплерометрическое и допплероэхокардиографическое изучение характера и этапности нарушения гемодинамики плода при внутриутробной задержке его развития // Акуш.и гин. -1992 - №1 - с.22-26.
7. А.Н. Стрижаков и соавт. Становление и развитие внутриплацентарного кровообращения при физиологической беременности // Акуш. и гинек. - 1996 - №2 - с.16-20.
8. А.Н.Стрижаков, А.Т. Бунин, М.В. Медведев. Ультразвуковая диаг-ностика в акушерской клинике - М., "Медицина", 1990 - с.80-102.
9. А.Н. Стрижаков и соавт. Сравнительная оценка данных допплерометрии и токографии при критическом состоянии плодово-плацентарного кровотока. // Акуш. и гин. - 1990 - №3 - с.3-6.
10. О.Г.Фролова и соавт. Многоплодная беременность (клинические и медико-социальные аспекты)//М.,2002, - 215 с.
11. В.Н.Юдаев. Многоплодная беременность: клинические и медико-организационные проблемы (автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук)//М.2003. - 40с.
12. Многоплодная беременность (методическое пособие для врачей и интернов)//Ярославль, 2001 г. - 19 с.
13. The John Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics, B.J. Bankowski et al, 2002, 2d edition, Lipincott Williams and Wilkins
14. Gynecology and Obstetrics, P.D.Chan, C.R. Winkle, 2002, a Current Clinical Strategies medical book
15. Gabe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancy, 2002.
16. Miller DA, Rabello YA, Paul RH. The modified biophysical profile: antepartum testing in the 1990’s. Am J Obstet Gynecol. 1996;174:812-817.

Авторские права защищены Законом РФ от 9 июля 1993 г. 5351-I Об авторском праве и смежных правах. Без письменного разрешения запрещено любое копирование, полное либо частичное воспроизведение информации, содержащейся в данной статье.

На современном этапе развития науки и техники используется множество методов оценки состояния плода. К ним относятся ультразвуковой метод диагностики с допплерометрией, электро- и фонокардиография, кардиотокография, оценка биофизического профиля плода, кислотно-основного состояния крови плода, исследование околоплодных вод,биопсия хориона, эндоскопические и гормональные методы.

I. Ультразвуковое сканирование является высокоинформативным безвредным методом исследования и позволяет проводить динамическое наблюдение за состоянием плода.

Наблюдение за развитием беременности возможно с самых ранних сроков. Уже в 3 недели беременности в полости матки визуализируется плодное яйцо диаметром 5-6 мм. В 4-5 недель возможно выявление эмбриона в виде эхопозитивной полоски размером 6-7 мм. Головка эмбриона идентифицируется с 8-9 недель в виде отдельного анатомического образования округлой формы диаметром 10-11 мм. Рост эмбриона происходит неравномерно. Наибольшие темпы роста отмечаются в конце I триместра. Наиболее точным показателем срока беременности в I триместре является величина копчико-теменного размера.

Оценка жизнедеятельности эмбриона в ранние сроки основывается на регистрации его сердечной деятельности и двигательной активности. Использование внутриматочного режима работы позволяет осуществлять регистрацию сердечной деятельности с 4-5 недель беременности. Частота сердечных сокращений увеличивается от 150-160 в 1 мин в 5-6 недель до 175-185 в 1 минуту в 7-8 недель с последующим снижением до 150 в 1 минуту к 12 неделе.

Двигательная активность выявляется с 7-8 недели беременности. Отсутствие седечной деятельности и двигательной активности указывает на гибель эмбриона.

Наиболее важное место занимает ультразвуковое обследование при осложнённом течении беременности, так как другие дополнительные методы исследования трудоёмки и не всегда позволяют получить достаточную информацию о развитии эмбриона.

Диагностика неразвивающейся беременности возможна при выявлении пустого плодного яйца(анэмбриония). При этом плодное яйцо не превышает 2-3 см в диаметре, имеет нечёткие,утолщённые стенки вследствие дегенеративных изменений.

Ультразвуковая диагностика многоплодной беременности основана на визуализации в полости матки нескольких плодовместилищ или плодов.

При изучении развития плода во II и III триместрах беременности основное внимание уделяют измерению бипариентального размера головки, среднего размера грудной клетки и живота, а также длины бедренной кости. Фетометрия позволяет проводить расчёт предполагаемой массы тела плода.

С применением современной ультразвуковой аппаратуры стало возможным проводить оценку деятельности различных органов и систем плода, а также антенатально диагностировать большинство врождённых пороков развития.

Среди врождённых пороков развития плода наиболее чётко выявляются пороки ЦНС: анэнцефалия, гидроцефалия и черепно-мозговые грыжи. Возможна также диагностика диафрагмальных грыж, дефектов позвоночника, аномалий расположения сердца и некоторый пороков его развития, атрезии кишечника, гидронефроза и поликистоза почек.

С середины II триместра беременности можно определить пол плода.Ультразвуковое сканирование позволяет точно установить локализацию плаценты, её толщину и стадию созревания.

В последние годы появились ультразвуковые аппараты, позволяющие оценить показатели кровотока в системе мать-плацента-плод. Исследование скорости кровотока в маточных артериях и сосудах плода позволяет в 100% диагностировать патологию кровообращения.

Под ультразвуковым контролем можно внутриутробно выполнить пункцию пуповины(кордоцентез). Показания к кордоцентезу разннобразны и включают в себя диагностику врождённой и наследственной патологии, внутриутробного инфицирования, гипоксии плода, анемии плода при иммуноконфликтной беременности. Помимо диагностики с помощью метода кордоцентеза можно проводить внутриутробную терапию при гемолитической болезни плода.

Кариотипирование плода с помощью кордоцентеза имеет значительные преимущества перед амниоцентезом и биопсией хориона, так как результаты исследования крови плода могут быть получены через 24-48 часов, в то время как при анализе околоплодных вод и биоптата хориона лишь в течении 2-3 недель.

2. Электро- и фонокардиография плода.

Наиболее распространёнными методами оценки сердечной деятельности плода являютсяэлектрокардиографическое(ЭКГ) и фонокардиографическое(ФКГ) исследования, так как с помощьюаускультации сердцебиения плода нельзя получить полную информациюо его состоянии.

При анализе антенатальной ЭКГ определяют частоту сердечных сокращений, характер ритма, величину и продолжительность желудочкового комплекса, а также его форму. В норме ритм плода правильный. Частота сердечных сокращений колеблется от 120 до 160 в 1 мин., зубец Р заострён, продолжительность желудочкового комплекса составляет 0,03-0,07 с., а его вольтаж колеблется от 9 до 65 мкВ. С увеличением срока беременности отмечается постепенное повышение вольтажа желудочкового комплекса.

ФКГ характеризует звуковые явления, сопровождающие сердечные сокращения.Она обычно представлена двумя группами осцилляций, которые отражают I и II тоны сердца. Иногда регистрируются III И IY тоны. Тон I формируется при закрытии атриовентикулярных и открытии полулунных(лёгочная атрезия и аорта) клапанов сердца. Чаще всего он состоит из 4-6 колебаний, продолжительность его около 0,1 с. Тон II образуется при закрытии полулунных клапанов сердца и состоит из 2-4 колебании. Его продолжительность в среднем около 0,04 с.

Параллельная регистрация и сопоставление ЭКГ и ФКГ плода дают представление о фазах сердечного цикла, позволяют антенатально диагностировать врождённые нарушения сердечного ритма, а также оказывают существенную роль в диагностике гипоксии плода и патологии пуповины.

3. Кардиотокография плода.

Кардиотокографическое исследование плода является одним из ведущих методов оценки состояния плода. Современные кардиомониторы основаны на принципе Допплера, их использование позволяет регистрировать изменение интервалов между отдельными циклами сердечной деятельности плода, которые преобразуются в изменения частоты сердечных сокращений и отражаются в сиде светового,звукового, цифрового и графического изображения. Приборы оснащены также датчиками, позволяющими ркгистрировать одновременно сократительную деятельность матки и движения плода.

Сердечная деятельность плода оценивается в баллах. Сумма баллов указывает на наличие или отсутствие признаков нарушения сердечной деятельности плода: 8-10 баллов расценивается как норма, 5-7 баллов, как предпатологическое состояние, указывающее на необходимость дальнейшего тщательного наблюдения за плодом; 4 балла и меньше - как патологическое.

4. Биофизический профиль плода (БФП).

Оценка биофизического профиля включает 6 параметров:

а) нестрессовый тест (НСТ)

б) дыхательные движения плода (ДДП)

в) двигательная активность (ДА)

г) тонус плода (Т)

д) обьём околоплодных вод (ООВ)

е) степень зрелости плаценты (СЗП)

Максимальная оценка составляет 10-12 баллов.Нестрессовый тест оценивается при кардиомониторном исследовании.Сущность его заключается в изучении реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на движения. В норме движения плода сопровождаются ускорением ритма сердечных сокращений. При отсутствии реакции сердечной деятельности плода в ответ на движения тест считается отрицательным,что свидетельствует о напряжённости и истощении компесаторных реакций плода.

Остальные параметры БФП определяются при ультразвуковом сканировании.

Дыхательные движения плода становятся регулярными с 32-33 недели беременности и происходит с частотой 40-70 в 1 минуту. При осложнённом течении беременности наблюдается увеличение числа дыхательных движений до 100-150 в минуту, либо отмечается их уменьшение до 10-15 в 1 минуту,с появлением отдельных судорожных движений, что является признаком хронической внутриутробной гипоксии.

Показателем состояния плода является его двигательная активность и тонус. У здоровых беременных женщин движения плода достигают максимума к 32-й неделе беременности, после чего количество их уменьшается к 40-й неделе. Тонкс плода характеризуется разгибательно-сгибательными движениями конечностей и позвоночного столба с возвратом к исходной сгибательной позиции. Если конечности разогнуты или движения плода не заканчиваются возвратом к сгибательной позиции,то это свидетельствует о прогрессирующей гипоксии. Показателем хорошего состояния плода является не менее 3 активных движений плода за 30 минут.

Обьём околоплодных вод в отличие от других параметров не отражает функционального состояния ЦНС внутриутробного плода, однако этот показатель непосредственно связан с исходом беременности. Уменьшение количества околоплодных вод свидетельствует о патологическом исходе беременности.

Ультразвуковая плацентография позволяет определить соответствие степени зрелости плаценты сроку беременности. При неосложнённом течении беременности 0 степень зрелости плаценты отмечается при сроке беременности 27-30 недель, 1 степень - в 30-32 недели, II степень - в 34-36 недель, III степень - в 38 недель. При осложнениях беременности или экстрагенитальной патологии матери наблюдается преждевременное созревание и старение плаценты.

5. Амниоскопия.

Для изучения состояния околоплодных вод и плода во время беременности применяют амниоскопию - трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря. При неосложнённом течении беременности выделяется достаточное количество светлых, прозрачных, опалесцирующих околоплодных вод с наличием белой сыровидной смазки. Недостаточное количество вод, обнаружение мекония и зеленоватая их окраска указывают на гипоксию плода и перенашивание беременности.

6. Амниоцентез.

С целью получения околоплодных вод для исследования проводят пункцию амниотической полости - амниоцентез. Для этого используют несколько способов забора околоплодных вод: трансабдоминальный, трансвагинальный, трансцервикальный. Амниоцентез производят начиная с 16 недели беременности. Его применяют для оценки зрелости лёгких плода, латентной внутриутробной инфекции при подозрении на врождённые аномалии развития плода, гемолитическую болезнь, перенашивание беременности, хроническую гипоксию плода.

С помощью амниоцентеза изучают биохимический и бактериологический состав, кислотно-основное состояние околоплодных вод, а также производят диагностику генетических заболеваний.

При заболеваниях, связанных с Х-хромосомой, определяют пол плода.Для этого производят цитологическое исследование нативных клеток(определение Х- и У-хроматина) или ставят культуру клеток амниотической жидкости и определяют кариотип. При установлении мужского пола плода показано прерывание беременности в связи с высоким риском рождения больного мальчика(50%).

Пренатальная диагностика открытых пороков развития ЦНС проводится с помощью определения содержания альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери и амниотической жидкости радиоиммунологическим методом. Увеличение альфа-фетопротеина свыше 200 нг/мл в сыворотке крови и 10 000 нг/мл в амниотической жидкости свидетельствует о пороке развития у плода.

Для диагностики наследственной патологии в первом триместре беременности применяют метод трансцервикальной биопсии хориона.Хорион может быть использован для пренатальной диагностики пола плода, определения кариотина и выявления хромосомной патологии.

7. Фетоскопия - непосредственный осмотр плода специальным фиброоптическим эндоскопом, введённым в амниотическую полость через брюшную стенку и матку. Метод позволяет осмотреть отдельные части плода, плаценту, пуповину, обнаружить некоторые пороки развития плода, произвести биопсию кожи плода или получить образец крови из сосудов пуповины для диагностики гемофилии или гемоглобинопатий.

8. Кислотно-основное состояние крови плода отражает степень выраженности метаболических сдвигов при гипоксии. В норме рН равен 7,24 и выше. Сдвиг рН от 7,24 до 7,2 расценивается как субкомпенсированный ацидоз.рН ниже 7,2 указывает на наличие декомпенсированного ацидоза. Крайним критерием жизнеспособности плода считается рН крови = 6,7.

9. Гормональные методы исследования.

В оценке гормонального статуса женщины следует учитывать, что в ранние сроки беременности повышается функция всех желез внутренней секреции. Уже в предимплантационный период на стадии бластоцисты зародышевые клетки секретируют прогестерон, экстрадиол и хорионический гонадотропин, имеющие большое значение для имплантации плодного яйца. В процессе органогенеза плода гормональная функция плаценты возрастает и в течение всей беременности она секретирует большое количество гормонов.

В зависимости от содержания плацентарных гормонов(плацентарного лактогена и прогестерона) можно судить о функции плаценты, в то время как изменение фетальных гормонов(эстрадиола, эстриола) в большей степени отражают состояние плода.

В последнюю неделю перед родами экскреция эстрогенов в моче составляет 23-24 мг/сут. При наличии гипоксии плода уровень эстрогенов с суточной мочой уменьшается до 10 мг/сут, а снижение до 5 мг/сут свидетельствует о необходимости срочного родоразрешения.

Резкое снижение эстрогенов(менее 2 мг/сут) наблюдается при аненцефалии, патологии надпочечников плода, синдроме Дауна, внутриутробной инфекции.

О состоянии плода можно судить по содержанию в крови беременных некоторых ферментов, продуцируемых плацентарной тканью. Особое внимание среди них отводится термостабильной щелочной фосфатазе, которая увеличивается при гипоксии плода.

Оценка внутриутробного состояния плода

Лекция № 4. Признаки зрелости плода, размеры головки и туловища зрелого плода Длина (рост) зрелого доношенного новорожденного колеблется от 46 до 52 см и более, составляя в среднем 50 см. Колебания массы тела новорожденного могут быть весьма значительными, но нижней границей