Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) у беременных женщин. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы при беременности и в родах
К сожалению, сердечные заболевания занимают одно из первых мест среди всех заболеваний, которые наблюдаются у женщин в состоянии беременности. Поэтому медики такой патологии уже давно уделяют повышенное внимание, это обуславливается тем, что состоянии беременности очень часто в значительной степени ухудшает состояние здоровья будущей мамы. Нередко все это ведет к тому, что возникают очень тяжелые осложнения, которые крайне опасны как для будущей мамы, так и для будущего ребенка. Поэтому беременность у женщин и сердечно сосудистые заболевания очень часто находятся рядом.Поэтому, если имеются признаки у женщин сердечно сосудистой недостаточности, паниковать не стоит, но медицинская помощь нужна срочно.
На сегодняшний день нередки ситуации, когда вопрос о сохранении беременности решается и с кардиологом и с гинекологом не на ранней стадии беременности, а ещё во время её планирования. И это совершенно правильный подход, так как шутить с этим нельзя. Недаром был объявлен год борьбы в России с сердечно сосудистыми заболеваниями. Очень важно насколько грамотно проводится диагностика у женщин заболеваний сердечно сосудистой системы.
Лечение народными средствами нередко приводит к негативным последствиям, всегда лучше проконсультироваться с врачом. Конечно, если лечение народными средствами включает в себя только разные полезные настойки и продукты, то это только приветствуется. Но опять-таки обо всем следует говорить доктору, только он знает, как лечить.
- Гестозы, которые проходят в тяжелом течении.
- Фетоплацентарная недостаточность.
- Хроническая гипоксия плода.
- Гибель плода внутри утробы.
- Беременность прерывается раньше времени.
Многие роженицы считают, что их сердечные заболевания опасны только для ребенка, однако это не так. Серьезная опасность грозит и им самим, причем вполне возможен летальный исход. Также часто сердечные заболевания вкупе с беременностью приводят к инвалидности.
В состоянии беременности самыми распространенными заболеваниями являются:
- Порок сердца (причем, речь может идти и врожденном пороке и о приобретенном, оба одинаково опасны).
- Ревматические заболевания.
- Различные нарушения в ритме сердца.
- Сердце женщины в свое время подвергалось операционному вмешательству.
- Заболевания миокарды.
Очень важно помнить, что все эти недуги должны лечиться на регулярной основе, причем период лечения должен продолжаться весь период беременности. Все лечение должно проходит под четким наблюдением кардиолога. Если говорить о комплексе терапевтических мероприятий, то они должны быть комплексными, здесь все зависит от степени тяжести заболевания. В большинстве случаев кардиолог назначает такие медицинские препараты:
- различные средства против аритмии. Каждое средство должно выбираться индивидуально;
- сердечные гликозиды;
- средства, имеющие мочегонный эффект;
- антиагреганты.
Врач также может назначить режим питания, диетотерапия в таком состоянии очень важно, следует не раз об этом сказать! При этом, далеко не все диеты одинаково полезны.
Ведение беременности у рожениц с сердечными заболеваниями
Одним из самых главных факторов у беременной женщины с заболеваниями сердца является тот, что при всей возможности следует сохранить ребенка. Однако, нередки обстоятельства, когда состояние беременности приходится прерывать. Вот основные из них:
- Развитие аортального клапана недостаточно.
- Сердце сильно увеличено, наблюдается выраженная недостаточность миокарда и стеноз аортального клапана.
- Ривматический процесс функционирует с нарушениями ритма, кровообращение недостаточное.
- Сердце после операции (здесь все должно индивидуально, многое зависит от вида операции, её сложности, давности проведения, состояния здоровья пациентки)
- Хронические процессы в обостренной форме или ревматический процесс (тоже в острой форме).
- Наличие кардиомиопатии (если наблюдается тяжелая форма течения).
- Наличие миокардита (если наблюдается тяжелая форма течения).
- Пороки сердца, если они имеются вместе с мерцательной аритмией.
- Межжелудочковая перегородка имеет выраженные дефекты.
Если обобщить все вышесказанное, то решение вопроса о прекращении беременности или оставления ребенка должен решаться на основании того, каким образом выражены имеющиеся пороки, как нарушено кровообращение и насколько активен ревматический процесс. Очень важна своевременная лабораторная диагностика человека, который страдает сердечно сосудистой болезнью.
Принципы ведения беременности (как все должно осуществляться)
- вести весь лечебный процесс должны совместно гинеколог, кардиохирург и терапевт. Все эти специалисты должны быть обязательно, так как могут возникнуть неотложные различные состояния при заболеваниях сердечно сосудистой системы;
- сердце должно обследоваться на регулярной основе, так как риск разных сердечно сосудистых заболеваний есть, даже, если совсем недавно не было никаких признаков болезни. Признаки разных сердечно сосудистых заболеваний могут не всегда проявляться явно;
- в зависимости от разновидности заболевания назначаются соответствующие медикаментозные препараты, которые следует принимать строго по инструкциям;
- обязательно на регулярной основе нужно делать УЗИ будущего ребенка, кардиотография тоже необходима;
- во время того, как решается вопрос о том, оставить ребенка или нет, показана плановая госпитализация, которая длится обычно 3 месяца. Если речь идет о профилактическом лечении, то госпитализация должна длится до 8 месяцев! В случае решения вопроса о способе рождения ребенка, госпитализационный процесс должен длиться больше 8 месяцев. Очень важно следующее: способы родоразрешения должны быть всегда сугубо индивидуальными, все находится в прямой зависимости от того, каким заболеванием страдает женщина, каково её состояние здоровья, насколько велика тяжесть лечения болезни (при сборе консилиума обязательно должен быть анестизиолог-реаниматолог).
Как вести роды при сердечных заболеваниях
Необходимо делать кесарево сечение, если:
- заболевания сердца наблюдаются совместными с различными аушерскими патологиями, проявления их могут быть разными;
- есть пороки аортального клапана, этот симптом очень распространен;
- ритмы кровообращения имеют нарушения;
- имеется мерцательная аритмия (если она наблюдается в тяжелой форме)/
Если никаких вышеуказанных противопоказаний у будущей мамы не наблюдается, то можно говорить о самостоятельном разрешении родов с использованием естественных родовых путей. Риск у рожениц сердечно-сосудистых заболеваний не так велик, если с ранних лет тщательно следить за своим здоровьем, прописная истина, но упомянуть её следует обязательно. Ещё следует обратить внимание на лечебное питание, это тоже очень важно. Так питание при заболеваниях сердца не должно включать в себя очень соленые и острые продукты, это очень важно не только собственно для здоровья будущей мамы, но и для нормального развития плода.
Как вести естественные роды (особенности процесса)
- женщина в обязательном порядке должна находиться на левом боку. Ни в коем случае нельзя находиться на спине, это крайне опасно и может привести к самым негативным последствиям;
- при родах следует обязательно проводить обезболивающий процесс (анестезия должна назначаться с учетом состояния здоровья роженицы);
- второй период родов следует сократить, причем делается это за счет так называемого «выключения родов». Осуществляется в этом случае рассечение промежности (делается это для того, чтобы ребенок быстрее родился на свет). Если речь идет о случаях тяжелых, то здесь имеет место использование специальных акушерских щипцов;
- кардиолог и анестизиолог-реаниматолог должны наблюдать за роженицей одновременно;
- сердечно-сосудистая система роженицы должна в обязательном порядке находится под внимательным наблюдением специалистов, состояние плода тоже должно постоянно отслеживаться;
- гипербарическая оксигенация является очень благоприятной сферой для принятия родов в таких условиях.
Заключение
Будущие мамы должны знать, что в период беременности в организме происходят существенные изменения (причем речь идет не только о женщинах с сердечно-сосудистыми заболеваниями, но и о здоровых).Минутный объем сердца сильно увеличивается (его увеличение может достигать 80%), однако чем ближе роды, тем объем становится меньше. Объем внеклеточной жидкости тоже становится значительно больше.
Беременность на всех этапах своего развития имеет особенность ухудшать течение ссс, это чревато самыми экстремальными состояниями. Никого не хочется пугать, но смертельные исходы у представительниц прекрасного пола, которые готовятся стать матерью с заболеваниями сердца, к сожалению, далеко не редки. Риск у женщин сердечно сосудистых заболеваний далеко не всегда зависит от возраста, проблемы с сосудами могут возникнуть по самым разным причинам. Например, распространена недостаточность кардиальной розетки.
БЕРЕМЕННОСТЬ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Сердечно-сосудистые заболевания у беременных женщин зани-
мают первое место среди всей экстрагенитальной патологии.
Частота обнаружения болезней сердца у них колеблется от 0,4
до 4,7 %. В последнее время наблюдается увеличение числа бе-
ременных и рожениц, страдающих ССЗ, что обЪясняется рядом
причин: ранней диагностикой заболеваний сердца, расширением
показаний к сохранению беременности, увеличением группы жен-
щин, оперированных на сардце, и числа серьёзно больных жен-
щин, которые либо сами, либо с разрешения врачей решают сох-
ранить беременность, будучи уверенными в успехе медицинской
науки и практики.
Во время беременности сердечно-сосудистая система здоро-
вых женщин претерпевает значительные изменения. Увеличивает-
ся (до 80 %) минутный объём сердца, особенно на 26-28 не-
делях, с постепенным снижением к родам. На 30-50 % возраста-
ет ОЦК за счёт ОЦП, достигая максимума к 30-36 нед. На 5-6
литров увеличивается объём внеклеточной жидкости. Создаётся
дополнительная нагрузка на ССС, и, как следствие этого, у
30% здоровых беременных выслушивается систолический шум над
легочной артерией и верхушкой сердца, усиливается 2-й тон
над легочной артерией, нарушается возбудимость и проводи-
мость сердечной мышцы, возникают аритмии.
Среди заболдеваний сердца, осложняющих беременность, чаще
всего встречаются ревматизм, приобретённые и врождённые по-
роки сердца, аномалии развития магистральных сосудов, бо-
лезнги миокарда, оперированное сердце,нарушения сердечного
ритма. Развивающаяся беременность ухудшает течение ССЗ и мо-
жет привести к развитию экстремальных состояний, требующих
проведения неотложных мероприятий не только от акушера, но и
от терапевта, кардиолога, хирурга. Достаточно высока леталь-
ность беременных, рожениц, родильниц, страдающих приобретён-
ными пороками сердца, легочной гипертензией, сложными врож-
дёнными пороками, острой и хронической ССН.
Ревматизм - системное заболевание соединительной ткани с
преимущественным поражением сердечной системы, чаще встреча-
ется у женщин молодого возраста; вызывается в-гемолитическим
стрептококком группы А. В патогенезе заболевания имеют зна-
чение аллергические и иммунологические факторы. С учётом
клинических проявлений и лабораторных данных различают ак-
тивную и неактивную фазы и 3 степени активности процесса:
1-минимальная,2-средняя и 3-максимальная степень. По локали-
зации активного ревматического процесса выделяют кардит без
порока клапанов, кардит возвратный с пороком клапанов, кар-
дит без сердечных проявлений,артриты,васкулиты, нефрит и
т.д. У беременных ревматизм встречается в 2,3 - 6,3 % причём
обострение его возникает в 2,5 - 25 % случаев, чаще всего в
первые 3 и в последние 2 месяца беременности, а также в те-
чение первого года после родов.
Приобретённые ревматические пороки сердца составляют
75-90 % всех поражений сердца у беременных. Из всех форм по-
роков ревматического происхождения чаще всего наблюдаются
митральные пороки в виде сочетания недостаточности и стеноза
левого атриовентрикулярного отверстия, т.е. в виде комбини-
рованного митрального порока или митральной болезни. Однако
в клинической картине заболевания обычно преобладают призна-
ки либо митрального стеноза, либо недостаточности двухствор-
чатого клапана. Поэтому терминами "митральный стеноз" или
"митральная недостаточность" обозначаются не только чистые
формы пороков, но и те формы комбинированного поражения кла-
панов, при которых имеет место доминирование признака поро-
ка. Клинические симптомы митрального стеноза и митральной
недостаточности зависят от стадии заболевания согласно клас-
сификации А.Н.Бакулева и Е.А.Дамир 1ст.- полная компенсация,
2ст.- относительная недостаточность кровообращения. 3ст.-
начальная стадия выраженной недостаточности кровообращения.
4ст.- выраженная недостаточность кровообращения, 5ст.- дист-
рофический период недостаточности кровообращения. Общеприня-
то, что недостаточность двухстворчатогоклапана небольшой
степени или комбинированный митральный порок с преобладанием
недостаточности обычно имеет благоприятный прогноз. Аорталь-
ные пороки встречаются значительно реже, чем митральные и
преимущественно сочетаются с другими пороками. Чаще всего
обнаруживается преобладание недостаточности аортального кла-
пана и реже стеноз. Прогноз при аортальном стенозе более
благоприятный, чем при недостаточности аортального клапана.
Врожденных пороков сердца и аномалий магистральных сосу-
дов в настоящее время описано более 50 форм. Частота врож-
дённых пороков сердца у беременных колеблется от 0,5 - 10 %
отвсех заболеваний сердца. Чаще всего у беременных обнаружи-
вается дефект межпредсердной перегородки, незаращение арте-
риального протока и дефект межжелудочковой перегородки. Бла-
годаря совершенствованию диагностической техники многие по-
роки выявляются ещё до наступления беременности, что даёт
возможность решать вопросы о сохранении или прерывании бере-
менности. Женщины с дефектом межпредсердной перегородки
(9-17%), незаращением артериального протока идефектом межже-
лудочковой перегородки (15-29%) достаточно хорошо переносят
беременность и роды. При классических "синих" пороках: тет-
раде Фалло, синдроме Эйзенмейгера,коарктации аорты, стенозе
устья легочной артерии развиваются очень грозный осложнения,
что приводит к летальному исходу 40 - 70 % беременных.
Кроме этих пороков течение беременности и родов могут ос-
ложнять миокардиты, миокардиодистрофии, миокардитический
кардиосклероз,нарушение ритма сердечных сокращений. В пос-
леднее время всё чаще встречаются беременные женщины пере-
несшие операцию на сердце до беременности и даже во время
беременности. Поэтому введено понятие о так называемом опе-
рированном сердце вообще и при беременности в частности.
Следует помнить о том, что далеко не всегда коррегирующие
операции на сердце приводят к ликвидации органических изме-
нений в клапанном аппарате или устранению врождённых анома-
лий развития. Нередко после хирургического лечения наблюда-
ется рецидив основного заболевания, например в виде рестено-
за при комиссуротомии. Поэтому вопрос о возможности сохране-
ния беременности и допустимости родов должен быть решён ин-
дивидуально до беременности в зависимости от общего состоя-
ния больной.
Каждая беременная, страдающая заболеванием ССС должна
быть госпитализирована не менее 3-х раз за беременность.
Первая до 12 нед. желательно специализирован ного стационара
для тщательного кардиологического и ревматологического обс-
ледования и решения вопроса о возможности пролонгировать бе-
ременность. При обнаружении 3 и 4 ст.риска показано прерыва-
ние беременности после кардиальной и антиревматической тера-
пии. Вторая госпитализация должна проводится в период наи-
больших гемодинамических нагрузок на сердце 28-32 нед. Для
обследования и проф. лечения. Прерывание в этот период неже-
лательно. Третья обязательная госпитализация должна быть за
2 нед. до родов для обследования и подготовки к родам, выра-
ботки плана родов.
Роды в срок (спонтанно или с родовозбуждением) допустимы
в тех случаях, допустимы в тех случаях, когда при дородовой
подготовке удалось значительно улучшить гемодинамические по-
казатели при благополучном состоянии плода. В связим с ухуд-
шением состояния беременной нередко встаёт вопрос о досроч-
ном родоразрешении. Наилучший результат даёт родовозбуждение
в 37-38 нед. План родоразрешения составляется консультативно
с участием акушера,кардиолога и реаниматолога. Выбор метода
строго индивидуальный для каждой больной в зависимости от
акушерской и соматической ситуации. Показания для кесарева
сечения строго ограничены. Период изгнания всем роженицам
необходимо укорачивать. У женщин с митральным стенозом И НЕ-
ДОСТАТОЧНОСТЬЮ кровообращения любой степени, с эндокарди-
том,с явлениями декомпенсации в предыдущих родах - наложение
выходных акушерских щипцов. А у остальных производством пе-
ринеотомии.
После рождения плода и отхождения последа наблюдается
прилив крови к внутренним органам (и в первую очередь к ор-
ганам брюшной полости) и уменьшение ОЦК в сосудах головного
мозга и коронарных. С целью предупреждения ухудшения состоя-
ния необходимо сразу после рождения ребёнка вводить кардио-
тонические средства. Родильницы с заболеваниями сердца могут
быть выписаны из род.дома не ранее чем через 2 нед. после
родов в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардио-
лога по месту жительства.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МАТКИ.
В процессе практической деятельности каждому акушеру-ги-
некологу приходится встречать больных миомой матки - одной
из наиболее распространённых опухолей половых органов жен-
щин. Среди гинекологических больных миома матки наблюдается
у 10-27 %. Миома матки-доброкачественная опухоль развивающа-
яся в мышечной оболочке матки - миометрии. Термин "миома
атки" является наиболее принятым потому,что даёт представ-
ление о развитии опухоли из миометрия. Миома матки состоит
из различных по своим размерам миоматозных узлов,располагаю-
щихся во всех слоях миометрия.
Этиология этого заболевания на сегодняшний день представ-
ляется как дисгормональное заболевание. В экспериментах она
развивается при длительном и непрерывном введении эстроген-
ных гормонов. "Зоны роста" приактивации их эстрогенами пре-
терпевают несколько последовательных этапов развития: 1ст.
образование активного зачатка роста 2ст. быстрый рост опухо-
ли без признаков дифференцировки. 3ст. экспансивный рост
опухоли с её дифференцировкой и созреванием. Как правило ак-
тивные зоны располагаются рядом с сосудами и характеризуются
высоким уровнем обмена.Специфические белки-рецепторы, всту-
пая в связь с гормонами образуя комплекс эстроген-рецептор.
Каждая миома матки является множественной. Располагаются
миоматозные узлы преимущественно в теле матки (95%) и гораз-
до реже в шейке (5%). По отношению к мышечной стенке тела
матки различают три формы миоматозных узлов: подбрюшинные,
междмышечные и подслизистые. Рост миоматозных узлов происхо-
дит в сторону брюшной полости или полости матки. Миоматозные
узлы, располагающиеся ближе к внутреннему зеву матки, могут
расти по направлению боковой стенки малого таза, располога-
ясь между листками широкой связки матки (интралигаментарно).
Наиболее быстрым ростом обладают межмышечные и подслизистые
узлы. По морфологическим признакам различают простую миому
матки, развивающуюся по типу доброкачественных мышечных ги-
перплазий, пролиферативную миому, истинную доброкачествен-
Клинимческая картина миомы матки во многом зависит от
возраста больной, давности заболевания, локализации миома-
тозных узлов, сопутствующей генитальной и экстрагенитальной
патологии и других факторов.
Преморбидный фон у больных миомой матки часто отягощен
гинекологическими и экстрагенитальными заболеваниями.Среди
перенесенных гинекологических заболеваний преобладают воспа-
лительные заболеванияполовых органов, дисфункциональные ма-
точные кровотечения, эндометриоз. Миома матки нередко соче-
тается с кистозными изменениями яичников и гиперпластически-
ми изменениями в эндометрии.
В начальных стадиях развития опухоли, что, как правило,
совпадает с репродуктивным периодом жизниженщины, появляются
длительные и обильные менструации. В более старшем возрасте,
могут наблюдаться ациклические кровотечения, которые харак-
терны для подслизистой локализации узла, межмышечной миомы
матки с ДМК. Менорагии у больных с миомой матки могут быть
обусловлены увеличением внутренней поверхности, с которой
происходит десквамация эндометрия во время менструации. Не-
полноценностью миометрия и сосудов, расположенных в мышечном
слое, гиперплазией эндометрия и повышением его фибринолити-
ческой активности. Повышение кровопотери во время менструа-
ций, а также присоединяющиеся ациклические кровотечения при-
во дят к железодефицитной анемии.
Нередко больные с миомой матки предъявляют жалобы на бо-
ли. Боль имеет различное происхождение. Постоянные ноющие
боли в нижних отделах живота, пояснице чаще всего связаны с
растяжением брюшины при росте подбрюшинно расположенных уз-
лов, давлением миоматозных узлов на нервные сплетения малого
таза. Иногда боли бываютвызваны дистрофическими,некротичес-
кими изменениями в миоматозно изменённой матке. Схваткооб-
разные боли во время менструации характерны для подслизистой
локализации опухоли, рождении подслизистого узла. Расположе-
ние миоматозных узлов в нижней трети матки, на её передней
или задней поверхностях может сопровождаться нарушением
функции мочевого пузыря или прямой кишки. Наиболее частым
осложнением миомы матки является некроз узла, обусловленный
нарушением его питания. Другим осложнением является перекрут
ножки подбрюшинного узла.
Диагностика у большинства больных не представляет слож-
ности, т.к. при обычном гинекологическом исследовании опре-
деляется увеличенная в размерах матка с узловатой поверх-
ностью. При рождающемся или при родившемся узле осмотр с по-
мощью зеркал позволяет поставить диагноз. При более сложных
случаях диагноз миомы матки позволяет поставить зондирова-
ние, выскабливание эндометрия, УЗИ, гистерография или гисте-
роскопия.
Лечение миомы матки в настоящее время происходит в 2-х
направлениях: 1 консервативные методы. 2 оперативные методы.
При решении вопроса о методе лечения учитывается возрас
больной, преморбидный фон, сопутствующие экстрагенитальные и
гинекологические заболевания, гормональные нарушения, харак-
тер роста опухоли и её локализация.
Показания для начала консервативного лечения являются:
небольшой размер опухоли стабильные размеры, умеренная мено-
рагия. Консервативной терапии также подлежат больные с мио-
мой матки с наличием тяжёлых форм экстрагенитальных заболе-
ваний, котроым противопоказана операция. К консервативным
методам относятся гормональная терапия, витаминотерапия.
Противопоказанием к консервативному лечению являются сле-
дующие состояния: подслизистая миомав матки, межмышечная ло-
кализация узла с центрипетальным ростом и резкой деформацией
полости матки, некроз миоматозного узла, подозрение на зло-
качественное перерождение миомы матки, сочетание миомы мат-
кис опухолями половых органовдругой локализации. Показаниями
к радикальному хирургическому лечению больных с миомой матки
служат быстрый рост и большие размеры опухоли,выраженная
анемизация больной при отсутствии эффекта от гемостатической
терапии, подслизистая миома матки,миома шейки матки, некроз
узла, нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки. Хи-
рургическое вмешательство, особенно у молодых женщин, по
возможности должно быть консервативным. При сопутствующей
патологии шейки матки и пожилом возрасте объём операции дол-
Сердечно-сосудистые заболевания у беременных женщин занимают первое место среди всей патологии. Частота обнаружения болезней сердца у них колеблется от 0,4 до 4,7%. В последнее время наблюдается увеличение числа беременных и рожениц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями , что объясняется рядом причин: ранней диагностикой заболеваний сердца, расширением показаний к сохранению беременности, увеличением группы женщин, оперированных на сердце, и числа серьёзно больных женщин, которые либо сами, либо с разрешения врачей решают сохранить беременность, будучи уверенными в успехе медицинской науки.
Во время беременности сердечно-сосудистая система здоровых женщин претерпевает значительные изменения . Увеличивается (до 80%) минутный объём сердца, особенно на 26-28-й неделях, с постепенным снижением к родам. На 30-50% возрастает объем циркулирующей крови, достигая максимума к 30-36-й неделе. На 5-6 л увеличивается объём внеклеточной жидкости. Создаётся дополнительная нагрузка на сердечно-сосудистую систему, и, как следствие этого, у 30% здоровых беременных выслушивается систолический шум над легочной артерией и верхушкой сердца, усиливается 2-й тон над легочной артерией, нарушается возбудимость и проводимость сердечной мышцы, возникают аритмии.
Среди заболеваний сердца, осложняющих беременность, чаще всего встречаются :
- приобретённые и врождённые пороки сердца;
- аномалии развития магистральных сосудов;
- болезни миокарда;
- оперированное сердце;
Развивающаяся беременность ухудшает течение сердечно-сосудистых заболеваний и может привести к развитию экстремальных состояний , требующих проведения неотложных мероприятий не только от акушера, но и от терапевта, кардиолога, хирурга.
Каждая беременная, страдающая заболеванием сердечно-сосудистой системы, должна быть госпитализирована не менее 3-х раз за беременность.
Первая госпитализация – желательна до срока 12 недель (в специализированный стационар для тщательного кардиологического и ревматологического обследования). В отдельных случаях может быть показано прерывание беременности после кардиальной и антиревматической терапии.
Вторая госпитализация должна проводиться в период наибольших гемодинамических нагрузок на сердце (28-32-я неделя).
Третья обязательная госпитализация должна быть за 2 недели до родов для обследования и подготовки к родам, выработки плана родов.
Роды в срок допустимы в тех случаях, когда при дородовой подготовке удалось значительно улучшить гемодинамические показатели при благополучном состоянии плода. В связи с ухудшением состояния беременной нередко встаёт вопрос о досрочном родоразрешении . Наилучший результат даёт родовозбуждение в 37-38 недель. План родоразрешения составляется консультативно с участием акушера, кардиолога и реаниматолога. Выбор метода строго индивидуальный для каждой больной в зависимости от акушерской ситуации, но период изгнания всем роженицам необходимо укорачивать. Показания для кесарева сечения строго ограничены.
После рождения плода и отхождения последа с целью предупреждения ухудшения состояния необходимо сразу после рождения ребёнка вводить кардиотонические средства. Родильницы с заболеваниями сердца могут быть выписаны из род дома не ранее чем через 2 недели после родов в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога по месту жительства.
По частоте заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных
составляют 5-10%.
Основные осложнения при сердечно-сосудистых заболеваниях: перинатальная
смертность и смертность матери.
Осложнением сердечно-сосудистых заболеваний является:
· гестоз во время беременности
· анемия
· преждевременные роды
· прерывание беременности
· хроническая маточно-плацентарная недостаточность
· хроническая гипоксия плода
Беременность и роды способствуют обострению ревматического процесс,
отеку легких и прогрессированию хронической сердечно-сосудистой
недостаточности, появлению висцеральных форм ревматического процесса:
нефрит, гепатит, плеврит и т.д.
Структура материнской летальности:
1. экстрагенитальная патология (ведущей из них является сердечно-сосудистая
патология)
2. гестозы
3. кровотечения
4. гнойно-септические заболевания
Увеличение нагрузки на сердечно-сосудистую систему при беременности:
1. увеличение массы беременной женщины (на 10-11%, то есть примерно
на 10-11 кг)
2. рост массы плода (примерно 3000 г, но может быть и больше)
3. высокое стояние диафрагмы, что приводит к смещению оси сердца
в горизонтальное состояние
4. пережатие крупных сосудов
5. эндокринная нагрузка
6. появление нового плацентарного кровообращения.
Изменения гемодинамики:
1. изменение минутного объема и ударного объема сердца. Минутный
объем возрастает на 20-30%, при нормальной протекающей беременности
(к 26-30 нед.). начиная со второго триместра начинается увеличение
минутного объема сердца, к 32-36 неделям наблюдается его пик.
2. увеличение частоты сокращений сердца.
3. увеличение АД и венозного давления
4. увеличение ОЦК на 20 - 25%. Увеличивается объем плазмы на 900
мл.
5. увеличение скорости кровотока
6. увеличение общего периферического сопротивления сосудов.
7. Гематокрит и гемоглобин при нормально протекающей беременности
снижаются.
В родах идет увеличение минутного объема сердца. Изменения в сердечно-сосудистой
системе требуют адаптации (увеличение ЧСС, минутного объема).
В родах максимально усиливается работа правого и левого желудочков,
увеличивается газообмен и потребление кислорода (во время потуг).
При каждом сокращении матки к сердцу поступает примерно 300 мл
крови дополнительно.
В послеродовом периоде происходит перераспределение крови (в
связи с уменьшением внутриматочного и внутрибрюшного давления.
В период лактации также существует нагрузка на сердечно-сосудистую
систему (поэтому надо всегда решать вопрос о допустимости кормления).
80% всех заболеваний сердечно-сосудистой системы у беременных
составляют ревматические пороки. Ведение таких беременных санкционирует
терапевт. Акушер-гинеколог, кардиолог и терапевт решают совместно
вопрос о возможности сохранения беременности.
Решение этого вопроса зависит от:
1. формы порока и его выраженности
2. стадии недостаточности кровообращения и функционального состояния
сердечно-сосудистой системы
3. наличия аритмии
4. состояния важнейших органов и систем: печень, почки, легкие,
5. акушерской патологии
Показания для прерывания беременности.
1. Активный ревмокардит, рецидивирующий ревмокардит.
2. Недостаточность кровообращения 2А и 3 стадий.
3. Мерцательная аритмия, стеноз левого предсердно-желудочкового
отверстия и стеноз устья аорты.
Сроки госпитализации для решения вопроса о допустимости сохранения
беременности:
1. до 12 недель. Выявить форму порока, степень ревматического
процесса, установить плюсы и минусы порока.
2. 26-32 недели. (пик нарастания ОЦК).
3. 35-37 недель (выбрать и решить способ родоразрешения).
Врожденные пороки сердца довольно часто встречаются. часть из
них сформирована во время внутриутробного развития (вирус гриппа,
краснухи, герпеса, респираторный вирус). Формирование порока на
4 до 8 неделе онтогенеза у будущей девочки. Наиболее часто встречаются:
1. открытый артериальный проток
2. триада, тетрада, пентада Фалло
3. аортальный стеноз, стеноз легочной артерии
ДИАГНОСТИКА.
Распознавание порока затруднено, так как у беременных может быть
одышка, систолический шум на верхушке в 50% в норме.
Критерием диагностики является анамнез: не болела ли ревматизмом,
не было ли разбухания суставов, частых обострений хронического
тонзиллита и гриппоподобных состояний.
Важно определить степень риска у беременных (критерии):
1. возраст женщины
2. течение предыдущей беременности и родов
3. давность заболевания, состояние миокарда
4. соматическая хроническая патология
СТЕПЕНИ РИСКА.
1 степень - беременность при пороке сердца, но без выраженной
сердечной недостаточности и без осложнений ревматического процесса
(субклинические проявления).
2 степень. Беременность с пороком сердца и с начальной картиной
сердечной недостаточности: одышка, тахикардия, признаки активности
ревматизма.
3 степень - беременность при декомпенсации порока сердца с преобладанием
правожелудочковой недостаточности в активной фазе ревматизма.
4 степень - декомпенсация, преобладание левожелудочковой недостаточности
или тотальной сердечной недостаточности в активной фазе ревматизма.
Продолжение беременности можно считать допустимым при 1-2 степени
риска в условиях амбулаторного наблюдения и стационарного лечения.
При второй степени риска второй период родов следует сократить
наложением акушерских щипцов.
При 3-4 степени беременность противопоказанна, так же, как и противопоказанна
в течение 2-х лет после атаки перенесенного ревматизма.
Первичный диагноз: первородящая 25 лет. Беременность 1, срок 28-29
недель. Недостаточность митрального клапана без выраженных признаков
сердечной недостаточности. Ревматизм активный 1 степени. Последняя
атака 1 год назад. Хронический тонзиллит. Степень риска 1-2.
При сборе анамнеза: наблюдалась ли терапевтом, как протекали предыдущие
беременности, госпитализировалась ли.
Лабораторные данные: С-реактивный белок, диспротеинемия, ЭКГ,
фоно-КГ, эхо-КГ. Определение активности ревматического процесса
традиционными методами.
Фетоплацентарная недостаточность может быть выявлена при УЗИ.
Показания к родоразрешению вне зависимости от срока беременности:
1. синие пороки (тетрада Фалло). Цианоз первичный, вторичный.
2. Врожденные пороки сердца при высокой вторичной гипертензии.
3. Наличие отрицательной реакции при минимальной нагрузке, проявления
декомпенсации.
4. Неэффективность комплексного лечения.
Если до 12 недель - выскабливание полости матки, на поздних сроках
выполняется интравагинальное родоразрешение (плюс стимуляция окситоцином).
Абдоминальное родоразрешение (кесарево сечение) выполняется при:
1. коарктация аорты 2-3 степени при угрозе кровоизлияния в мозг.
2. Аневризма сосудов
3. сочетание соматической патологии с акушерской (врожденный
порок + гестоз).
Лечение сердечно-сосудистой недостаточности: стационарно, постельный
режим, коррегирование потребляемой жидкости, сбалансированное
питание, лечебная физкультура.
Кардиальные препараты, антиревматические, десенсибилизирующие,
диуретические средства.
Наиболее широко применяют препараты сердечных гликозидов - строфантин
(медленно на глюкозе 0.3-0.5 мл через 5-10 минут, действие на
1-1.5 часа максимум); диуретики: фуросемид, верошпирон, гипербарическая
оксигенация, кислородные коктейли. Антибиотикотерапия с учетом
чувствительности микробов (у 30% беременных обнаруживается стрептококк
группы В). Применяют пенициллин и его аналоги.
Родоразрешение при тяжелых формах - стараются избегать абдоминального
родоразрешения (стараются вести роды через естественные родовые
пути, даже без выключение потуг). При нарастании нарушений гемодинамики
укорачивают 2 период наложением акушерских щипцов.
Обезболивание родов: так как родовая боль истощает регуляторные
способности организма следовательно ведет к нарушению сердечного
ритма и т.п., к появлению сердечной недостаточности, отеку легких.
Применяют промедол 1-2%, закись азота с кислородом, ГОМК 10-20
мл внутривенно; трилен, трихлорэтилен, электроанальгезия, аутоанальгезия.
Акушерские щипцы обезболивают пудендальной блокадой.
После родов: профилактика кровопотери, в том числе гемотрансфузия
если есть постгеморрагическая анемия), и. т.д. Кровопотеря может
вследствие гипотонии матки, но может быть и коагулопатическая
то есть из-за изменений свертывающей системы. Для остановки кровотечения
применяют: утеротоники, препараты влияющие на свертываемость крови.
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ.
Часто гипертоническая болезнь есть и до беременности. Беременность
- это состояние стресса, усиление нагрузки. Гипертоническая болезнь
в 30% осложняет беременность, на фоне ее часто развивается гестоз,
нередко гипертоническая болезнь является причиной материнской
смертности. В начале беременности АД нормальное, между 14-28 неделями
даже наблюдается снижение АД, а в последние 3 месяца идет повышение
АД до высоких показателей. В плане выявления гипертонической болезни
необходимо раннее выявление и постановка на учет беременных с
гипертонической болезнью.
1 Стадия - фаза А - латентная, предгипертоническая, транзиторная
реакция.
1 Стадия фаза В -нестойкое, кратковременное повышение АД, но обратимое
в условиях покоя.
2А - неустойчивое повышение АД.
2В - повышение АД стойкое, но сохранена функция всех органов,
нет изменений органов (органических).
3А - стойкое повышение АД, компенсировано, но есть дистрофические,
фиброзносклеротические изменения
органов.
3В - декомпенсация, стойкое повышение АД, редко встречается при
беременности.
При 1 стадии беременность допустима, при второй стадии вопрос
решается индивидуально, после обследования в стационаре. 3 стадия
и злокачественная гипертония - беременность противопоказана.
Клиника: боли в области сердца (кардионевротического характера),
нет кардиальной патологии, головокружение, головные боли в области
в затылке.
Комплекс невротических жалоб: повышенная возбудимость, головные
бои, сердцебиение, гиперемия лица, потливость.
Больные с гипертонической болезнью - это группа риска (и для
беременной и для плода).
Степени риска:
1 степень: минимальная. Осложнения возникают в 20%, редко беременность
ухудшает течение заболевания.
2 степень: выраженная экстрагенитальная патология, что сопровождается
гестозом, самопроизвольным выкидышем. Масса плода снижена, плод
гипотрофичен, увеличение перинатальной смертности (в 20%).
3 степень - максимальная угроза жизни беременной.
1 степени риска соответствует гипертоническая болезнь 1 ст. 2
степени соответствует гипертоническая болезнь 2А, третья степень
риска - гипертоническая болезнь 2Б, 3 ст, злокачественная гипертония.
При 1 степени у каждой 5 женщины возникает гестоз (нефропатия).
Беременность допустима.
При 2 степени часто возникает поздний токсикоз, при третьей степени
трудно воздействовать гипотензивными средствами (противопоказаны).
Показания (витальные) к операции кесарева сечения при гипертонической
болезни:
1. преждевременная отслойка плаценты.
2. Отслойка сетчатки
3. расстройство мозгового кровообращения
4. внутриутробная гипоксия плода.
Лечение: лечебно-охранительный режим, диета, прием спазмолитиком
(дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин; салуретики обычно редко,
гипотензивные препараты - ганглиблокаторы, клофеллин.
Характерные признаки отека легких:
1. одышка (частота дыхания до 30 в минуту).
2. Резкая слабость.
3. Холодный пот.
4. Акроцианоз.
5. Кашель со слизистой мокротой.
6. Частый пульс с малым наполнением.
7. разнокалиберные хрипы над легкими
8. пена, кровь в мокроте
Воздействие нейролептиков, пипольфен, седуксен, промедол, ГОМК.
ИВЛ, кислород через пеногасители. Сердечные гликозиды: внутривенно
дигогксин 0.025% 0.5 мл, коргликон, строфантин. Эуфиллин. В 70%
отек легких заканчивается летально.
Пересадка сердца
В соответствии с современными рекомендациями, беременность после трансплантации сердца следует планировать с учетом индивидуальных особенностей женщины. К ним относят риск отторжения трансплантата и развития инфекционных осложнений, полноценность функционирования трансплантата, а также необходимость приема потенциально токсичных и тератогенных препаратов. При отсутствии признаков отторжения трансплантата и сохраненной функции желудочков беременность, как правило, проходит успешно.
Обследование женщины, направленное на обнаружение реакции отторжения трансплантата, следует проводить как до наступления беременности, так и во время нее. В этот период можно снижать дозы иммуносупрессоров, увеличив частоту мониторинга. В зависимости от показаний к пересадке (например, митохондриальная миопатия или семейная дилатационная кардиомиопатия) может потребоваться предварительное генетическое консультирование. Во время беременности у таких женщин в целях профилактики таких осложнений, как гипертензия, инфекционный процесс, преждевременные роды, внутриутробная задержка развития плода и преэклампсия, следует постоянно контролировать функцию ЛЖ.
У пациенток, постоянно принимающих циклоспорин и такролимус, во время беременности требуется корректировка дозы. При использовании препаратов в рекомендуемых дозах тератогенный и мутагенный эффект не зарегистрирован, а распространенность аномалий развития у рожденных детей не превышает таковую в популяции. Следует отметить, что и циклоспорин, и такролимус могут вызывать задержку внутриутробного развития, рождение ребенка с низкой массой тела и несоответствие размеров плода гестационному возрасту. Выбор метода родоразрешения определяется акушерскими показаниями.
Гипертензия и преэклампсия
Артериальная гипертензия - наиболее распространенное осложнение беременности, возникающее у 10% женщин и оказывающее существенное влияние на риск развития осложнений и смертность новорожденных. Артериальная гипертензия и ее осложнения - одна из ведущих причин материнской смертности, обусловливающая 15% летальных исходов у беременных. В норме в первой половине беременности АД снижается, а с 30-й недели возвращается к показателю, существовавшему до наступления беременности, или умеренно повышается. Возникшую на фоне беременности гипертензию (артериальная гипертензия беременных) следует дифференцировать с ранее существующей или хронической артериальной гипертензией. В основе развития этих заболеваний лежат различные факторы, и тактика их лечения также различается. Обе формы артериальной гипертензии могут стать причиной развития протеинурии и преэклампсии.
Преэклампсия служит причиной половины всех индуцируемых преждевременных родов и одной из основных проблем антенатального периода, поэтому особое значение придают ранней диагностике.
Во время беременности АД может изменяться при перемене положения тела женщины, что объясняется физиологическими особенностями. Его следует измерять в положении сидя (оптимально) или лежа на левом боку. Подъем систолического АД до 140-159 мм рт.ст., а диастолического - до 90-109 мм рт.ст. следует расценивать как умеренную артериальную гипертензию. Увеличение этих показателей более 160 и 110 мм рт.ст. соответственно считают тяжелой артериальной гипертензией. При обследовании пациенток с этим синдромом для ранней диагностики преэклампсии рекомендован контроль концентрации гемоглобина, креатинина, мочевой кислоты, альбумина, гематокрита, количества тромбоцитов, активности трансаминаз, лактатдегидрогеназы, показателей свертывания крови и объема экскреции белка.
Хронической гипертензией считают повышение систолического АД более 140 мм рт.ст. или диастолического давления выше 90 мм рт.ст. до наступления или 20-й недели беременности.
Если повышение АД выше указанных значений (систолическое - более 140 мм рт.ст., диастолическое - выше 90 мм рт.ст.) не сопровождается протеинурией и впервые было зарегистрировано во второй половине беременности (после 20-й недели), то гипертензию называют гестационной. При отсутствии лечения артериальная гипертензия у беременных может стать причиной развития преэклампсии, которая манифестирует подъемом АД на поздних сроках беременности и сопутствующей протеинурией (1+ при качественном определении и концентрация белка в моче более 0,3 г/л). Гипертензия служит лишь одним из симптомов преэклампсии, степень выраженности которого широко варьирует. В ряде случаев у пациенток с тяжелой преэклампсией АД остается нормальным.
У женщин с артериальной гипертензией, болями в животе, неврологическими нарушениями, тромбоцитопенией и небольшими размерами плода предполагать преэклампсию можно даже при отсутствии протеинурии. Преэклампсия развивается у 3-8% беременных. Считают, что в основе ее возникновения лежит поражение сосудов матери, участвующих в кровоснабжении плаценты. Преэклампсия сопровождается полиорганной дисфункцией, поражением эндотелия кровеносных сосудов, манифестирующим сосудистым спазмом, активацией системы свертывания крови, нарушением функции гормонов и биологически активных веществ, контролирующих АД и объем циркулирующей крови.
К факторам риска развития этого патологического состояния относят дислипидемию, сахарный диабет или резистентность к инсулину, а также многоплодную беременность, сопровождающуюся гиперкоагуляцией. Согласно данным одного из эпидемиологических исследований, у женщин с преэклампсией в анамнезе повышен риск развития ССЗ, но это предположение не подтвердилось результатами проспективных исследований. На основании знаний, накопленных к настоящему времени, женщинам с артериальной гипертензией (в том числе и с преэклампсией) во время беременности рекомендовано активное лечение, направленное на коррекцию факторов риска развития ССЗ.
Диагноз преэклампсии устанавливают в случае, когда у беременной с артериальной гипертензией внезапно развивается протеинурия, отсутствовавшая на ранних этапах беременности, или после 20-й недели начинает нарастать ранее существовавшая артериальная гипертензия и протеинурия. Радикальным лечением гипертензии беременных считают родоразрешение. Так как этот синдром преимущественно развивается на поздних сроках беременности, предпочтение отдают родоразрешению посредством кесарева сечения. При возникновении тяжелой артериальной гипертензии на ранних этапах беременность рекомендуют прерывать, так как на этом фоне частота развития преэклампсии и эклампсии может достигать 100%.
Цель лечения артериальной гипертензии - снижение риска развития осложнений у женщины. Применяемые препараты должны быть достаточно эффективными и безопасными для плода. В клинических исследованиях преимущества антигипертензивной терапии при хронической или возникшей на фоне беременности артериальной гипертензии умеренной степени доказаны не были. При существовании клинических показаний (развитие почечной недостаточности) таким пациенткам назначают антигипертензивные средства. Препараты первого выбора при гипертензии средней степени тяжести - метилдопа и лабеталол. К средствам второй линии относят нифедипин. Принимая во внимание патофизиологию преэклампсии (гипоперфузия внутренних органов), применение диуретиков не рекомендовано.
Общепринято, что тяжелая форма артериальной гипертензии у беременных требует лечения, направленного на снижение риска развития геморрагического инсульта и, соответственно, материнской смертности. Препаратами первого выбора при этом считают лабеталол (начинают с в/в болюсного введения в дозе 20 мг, а при отсутствии эффекта дозу вводят повторно каждые 10 мин до достижения максимальной дозы 220 мг) и гидралазин (начинают с в/в введения в дозе 5 мг с повторным введением в такой же дозе каждые 20 мин до стабилизации давления). При невозможности парентерального введения препаратов предпочтение отдают нифедипину.
Полный регресс артериальной гипертензии и клинических признаков преэклампсии обычно происходит в течение 6 нед после родов. При сохранении симптомов рекомендовано проведение повторного обследования еще через 6 нед. В ряде случаев при существовании факторов риска гипертензия беременных трансформируется в хроническую артериальную гипертензию.
Частота развития преэклампсии во время последующих беременностей определяется тяжестью процесса при первой беременности. Если впервые преэклампсия развилась на очень поздних стадиях беременности и протекала с умеренной степенью тяжести, то риск рецидива при последующей беременности составляет 10%. При раннем развитии и тяжелом течении преэклампсии он достигает 40%.
Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка
Аритмогенная кардиомиопатия ПЖ характеризуется прогрессирующим фиброзом миокарда ПЖ или его замещением фиброзно-жировой тканью. К этому заболеванию также относят возникновение бессимптомных ЖЭС, ЖТ и ВСС. В литературе описано множество случаев, когда после установления дефибриллятора женщинам с этим синдромом беременность протекала без осложнений. При существовании у женщины подобной кардиомиопатии рекомендован постоянный контроль сердечного ритма во время беременности. Тактику родоразрешения определяют, исходя из акушерских показаний.
Синдром удлиненного интервала Q-T
Как свидетельствуют исследования, проведенные среди женщин, страдающих синдромом удлиненного интервала Q-T, в течение 9 мес после родоразрешения риск развития неблагоприятного сердечного события (преимущественно обмороков) возрастает в 2,7 раза, а жизнеугрожающего состояния (остановка сердца или внезапная смерть на фоне синдрома) - в 4,1 раза по сравнению с состоянием до наступления беременности. Это утверждение особенно справедливо для женщин со II типом синдрома. После этого периода показатель риска возвращается к прежним значениям. Во время беременности риск развития осложнений со стороны сердца в этой группе пациенток остается низким.
Доказано, что применение β-адреноблокаторов позволяет существенно снизить частоту развития осложнения у пациентов с врожденным синдромом удлиненного интервала Q-T, в связи с чем в послеродовом периоде это лечение следует возобновить. При II типе синдрома в послеродовом периоде рекомендован динамический контроль ЭКГ каждые 1-2 нед, что позволит обнаружить удлинение интервала Q-T более 500 мс по сравнению с состоянием до беременности.
Patrizia Presbitero, Giacomo G. Boccuzzi, Christianne J.M. Groot и Jolien W. Roos-Hesselink
Беременность и сердечно-сосудистые заболевания
Загрузка...
